基于臨床護理路徑的直腸功能訓練在脊髓損傷便秘病人中的應用

李婉珍，韋梅珍，許建坤，陳如冰，陳雄姿，李曉蓮

汕頭大學醫學院第一附屬醫院，廣東 515041

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)病人傷情嚴重，并發癥多[1‐2]。神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)是SCI 病人常見的并發癥，病人腸道部分或完全失去了神經支配，自主排便機制喪失，直腸收縮強度降低，排便時間延長，腸蠕動減慢，糞便長時間滯留在腸道內，導致腸道水分被過度吸收，糞便干結，排便時直腸壓力增加，進一步加劇病人排便困難程度，常表現為便秘，嚴重影響病人生命質量[3‐5]。目前，國內尚無SCI 合并便秘病人系統、規范的干預方案。直腸功能訓練可以機械刺激的方式促進病人腸蠕動[6‐7]。本研究對我院SCI 合并便秘病人基于臨床護理路徑進行直腸功能訓練，有助于改善病人的排便功能，提高病人的生活質量及住院滿意度。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017 年6 月—2019 年12 月收治的86 例SCI 合并便秘的病人為研究對象。納入標準：①符合2006 年美國SCI 協會制定的SCI 診斷標準，病人出現腸道功能障礙；②經過前期治療，病情穩定；③具有良好的溝通能力，愿意配合完成研究。排除標準：①精神障礙病人；②因其他原因引起腸道功能障礙病人；③合并嚴重臟器功能障礙者。隨機分為兩組，對 照 組47 例，其 中 男26 例，女21 例；年 齡23～89（54.72±16.81）歲；損傷類型：頸髓損傷12 例，胸髓損傷17 例，腰髓損傷17 例，骶髓損傷1 例；完全性SCI 12 例，不完全性SCI 35 例。觀察組39 例，其中男27 例，女12 例；年齡19～80（56.10±15.73）歲；損傷類型：頸髓損傷7 例，胸髓損傷11 例，腰髓損傷20 例，骶髓損傷1 例；完全性SCI 14 例，不完全性SCI 25 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理干預

1.2.1.1 對照組 對照組給予便秘臨床護理路徑干預。便秘臨床護理路徑：由科室管床護士建立并執行SCI 病人便秘臨床護理路徑表，按照臨床護理路徑要求完成相關干預措施。①入院24 h：了解病人排便習慣、排尿情況，根據每日尿量，指導病人每日飲水2 000 mL 以上，講解飲水的重要性；根據病人病情進行飲食指導，鼓勵病人進食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物；每天膳食纖維攝入量15～20 g/kg；指導病人養成定時排便的習慣；了解病人疼痛程度，必要時給予止痛藥。②第2 天：了解病人配合情況，確定病人是否按要求飲水及攝入粗纖維食物。③第3 天、第4 天：指導便秘病人家屬用手掌大小魚際肌從盲腸開始按照結腸蠕動方向按摩，再利用一手食指叩擊另一手指間關節，每根手指60 次，兩手交替進行，每天1 次，可起到預防便秘作用；了解排便方式改變對病人的影響，進行腹部按摩并指導病人正確排便方式。前2 d 計劃執行后仍未排便者，告知主管醫生，也可適當給予通便藥。④第5 天～第7 天：指導病人床上活動及肢體功能鍛煉。收提肛肌運動：先用力收縮臀肌，同時上提收縮肛門，然后向下放松，再向下用力排便，重復10 次左右，每日1 次或2 次；確定病人每天飲水量，了解飲食以及進食水果情況；有便意者給予開塞露納肛，指導正確使用方法，了解大便性質；了解病人服用通便藥后的反應，及時反饋給主管醫生。

1.2.1.2 觀察組 觀察組在臨床護理路徑基礎上進行直腸功能訓練。直腸功能訓練:由1 名康復科醫生及護士共同完成，根據病人情況選擇2 項及以上項目進行康復干預，干預時間為病人未排便的第3 天開始，頻次為每天或隔天。餐后半小時對病人進行腹部按摩前加穴位按揉，用拇指自中脘、右天樞、氣海、左天樞4 個穴位各按揉30 次，每天2 次。利用生物反饋機制作用，通過刺激直腸傳入和傳出反射，增強腸道活動。具體操作方法：將指套戴在食指或中指上，涂抹潤滑劑后，插入肛門，緩慢持續地將直腸壁向肛門一側牽拉，擴大直腸腔，誘導腸道反射，緩解肛門括約肌痙攣，促進糞便排出。電腦中頻治療儀：中頻電刺激會陰區和天樞、氣海穴位治療。具體操作方法：選擇4 cm×4 cm 電極片4 個，分別貼于病人肛門前方會陰穴處、后方肛門與尾骨之間、兩側肛門與坐骨結節之間，肚臍上下和兩旁，避開肚臍，貼好后連接BA2008‐Ⅲ/Ⅳ型電腦中頻治療儀，處方選擇功能性電刺激，強度以病人能夠接受為度，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 腸道功能 ①大便次數：采用排便頻率進行評分，1～2 d 1 次計0 分，3 d 1 次計1 分，4～5 d 1 次計2分，＞5 d 1次計3分。記錄干預后4周的排便頻率評分；②首次干預后排便量；③排便控制能力：應用Barthel指數計分法[8]在干預后4 周測評，＞6 分為大便控制良好；4～6 分為基本控制；＜4 分為控制差；④大便性狀：采用Bristol 分型在干預后4 周測評，根據大便軟硬程度 以 及 形 狀 分 為7 型，其 中1 型、2 型 為 便 秘 型，3 型、4 型為正常型，5～7 型為腹瀉型[9]。

1.2.2.2 生活質量 干預前及干預后4 周采用簡明健康量表（SF‐36）對病人生活質量進行評估，分值0～100 分，評分越高表示病人生活質量越好。

1.2.2.3 護理滿意度 由病人在觀察終點時（干預后4 周）評分，非常差計1 分，不滿意計2 分，基本滿意計3 分，滿意計4 分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人腸道功能指標比較（見表1、表2）

表1 兩組病人大便控制情況比較 單位：例（%）

表2 兩組大便性狀、排便頻率及首次干預后排便量比較

2.2 兩組病人干預前后SF‐36 及滿意度評分比較（見 表3）

表3 兩組病人干預前后SF‐36 及滿意度評分比較(±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后SF‐36 及滿意度評分比較(±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P組別觀察組對照組t 值P例數39 47總體健康干預前41.15±13.79 36.91±12.79 1.477＞005干預后67.35±9.28 62.43±8.06 11.223＜0.01干預后79.49±13.90 39.15±11.12 10.843＜0.01干預后79.49±13.90 43.09±17.83 6.521＜0.01情感職能干預前42.73±15.20 41.13±14.26 0.320＞0.05生理功能干預前34.36±12.47 35.53±10.80?0.711＞0.05精力干預后94.87±12.19 45.39±17.62 18.334＜0.01干預前37.82±10.87 40.31±8.87?1.745＞0.05干預后45.77±9.07 42.45±8.33 8.84＜0.01干預后71.28±8.35 47.64±15.20 18.591＜0.01軀體疼痛社會功能干預前50.21±9.34 49.29±9.36 0.637＞0.05干預后63.27±10.06 55.46±10.18 5.184＜0.01干預前33.01±12.55 35.00±13.24 0.201＞0.05干預后62.91±19.33 42.66±13.29 6.748＜0.01生理職能干預前34.87±13.15 34.50±14.33 0.036＞0.05精神健康干預前50.16±9.38 39.34±14.92 0.292＞0.05滿意度3.00±0.47 1.67±0.70 4.352＜0.01

3 討論

SCI 病人大多數需要臥床，喪失下床活動的能力，腸道功能部分或完全喪失，腸蠕動能力下降，代謝產物堆積于結腸部位，水分被結腸吸收，釋放毒素，長時間不能推送到達直腸，病人易出現腹脹、便秘等[10‐11]。通過臨床護理路徑對便秘進行有效管理，使日常護理工作有章可循，前瞻性地發現、解決問題，減少并發癥，降低康復難度，提升了病人對護理工作的滿意度。直腸功能訓練是一種綜合的腸道康復模式，應用電腦中頻治療儀對病人腹部及盆底肌肉進行電刺激，促進盆底肌肉收縮功能恢復。腹部按摩及穴位按揉可促使病人腸蠕動，幫助大便往直腸方向運行；通過手指直接對病人腸道進行機械性刺激，促進病人腸蠕動，幫助病人建立良好的排便習慣[12‐13]，促進排便功能部分恢復。手指刺激利用生物反饋模式機制，幫助病人盆底肌肉纖維收縮，利于病人逐漸形成有效的調節反射[14‐15]，在女性產后盆底肌肉恢復中已獲得良好效果。另外，還可以促進病人盆底肌肉與筋膜發生規律的收縮運動，逐漸恢復病人神經功能。同時，還可以幫助肛門收縮[16‐17]。電腦中頻電刺激能夠促進局部血液循環，調節骶尾部及腸道周圍神經功能，改善病人腸道功能[18‐20]。本研究對SCI 合并便秘的病人應用臨床護理路徑聯合直腸功能訓練結果顯示，觀察組排便頻率評分低于對照組，排便量多于對照組，提示直腸功能訓練可以促進病人盆底肌肉功能。中頻電刺激促進了病人盆底肌肉收縮，改善血液循環等，使得盆底肌肉群收縮力增加，有助于排便。觀察組腸道功能指標優于對照組，提示直腸功能訓練綜合康復方法能夠改善病人便秘情況，降低病人對緩瀉藥物的依賴性，提升大便的控制能力，幫助病人增強盆底肌肉收縮，調節腸道周圍神經功能，改善腸道功能。觀察組病人生活質量、滿意度評分高于對照組，提示直腸功能訓練有利于提高病人生活質量。本研究為SCI 合并便秘病人的腸道管理提供了參考，由于研究時間及病人例數的限制等，難免存在一些不足，研究小組下一步將擴大樣本量，從深層次進行研究，提高病人生活質量，為臨床提供更多可靠依據。

4 小結

基于臨床護理路徑的直腸功能訓練有助于改善SCI 病人的腸道功能，提高病人生活質量及滿意度。