專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式在骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人康復護理中的應用

衛 斐，姚 靜，郭陽丹，韓紅云

運城市中心醫院，山西 044000

隨著我國人口老齡化進程的加快，椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures,OVCF)發病率逐漸上升，成為老年骨質疏松病人最常見的并發癥，病人臨床表現為腰背部疼痛［1］。長期臥床制動導致急性骨丟失、骨代謝異常［2］,加重老年病人衰弱程度，威脅其生命安全。研究結果顯示，長期、規范的抗骨質疏松治療對老年椎體骨折病人非常必要［3］。然而，大多數老年病人因對骨質疏松認知不足，嚴重影響術后康復效果，甚至引發二次骨折[4]。本研究借鑒國外高級實踐護士[5]主導的護理模式，依托居家護理APP 軟件［6］，將專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式應用于骨質疏松性椎體骨折病人，并探討其實際成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取110 例骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人為研究對象。入選標準：①符合2017 年《原發性骨質疏松癥診療指南》［2］診斷標準，經X 線檢查或雙能X 線吸收法測定(dual‐emission X‐ray absorptiometry，DXA)骨密度儀確診為椎體壓縮性骨折；②首次發生的非暴力性骨折；③年齡≥50 歲，病程＜2 周；④以手術治療為主。將110 例病人按入院時間分為對照組54 例和觀察組56 例。兩組病人性別、年齡、骨折部位、椎體骨折數目、受傷原因等比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人出院時，責任護士告知預防骨質疏松性骨折的相關知識，包括藥物使用的注意事項、康復鍛煉、飲食指導、心理等方面。出院后1 周由責任護士進行電話隨訪，之后每個月隨訪1 次，連續隨訪1 年。隨訪過程中，對其存在的健康問題進行指導。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 干預方案的制定 專科護士依據骨質疏松性骨折康復指南［7］制定健康促進干預計劃內容。①藥物干預：研究表明，老年椎體骨折病人可通過服用抗骨質疏松藥物，使骨量增加，促進骨折愈合，防止再次骨折[8]。根據骨質疏松嚴重程度，內分泌醫師協助專科護士為病人制訂個體化抗骨質疏松用藥方案，避免使用影響骨代謝的藥物，出院后由專科護士負責評估病人的藥物耐受性和服藥依從性，及時將藥物使用過程中出現的不良反應反饋給醫師。②飲食干預：營養師參與病人飲食管理，結合骨愈合周期和個人飲食喜好，協助專科護士為病人制定針對性營養方案，鼓勵病人攝入優質蛋白、鈣含量高的食物，飲食合理搭配，避免酗酒、飲濃咖啡及碳酸飲料等。利用居家護理APP，定期推送富含鈣的營養小食譜，并收集病人營養問題，反饋給營養師，動態調整營養計劃。③康復干預：康復醫師參與康復計劃制定，根據病人的病情和個體需求，為病人制定康復計劃，指導病人盡早開始康復訓練，減少并發癥的發生。微創手術后12 h，病人即可嘗試坐起及站立，教會病人進行一些不增加脊柱負重和前屈負荷的伸展運動。骨折痊愈后，在支具的保護下，可進行腰背部肌肉訓練和平衡訓練。專科護士通過居家護理平臺評估康復鍛煉的正確率，鼓勵病人上傳康復鍛煉短視頻，提高病人康復鍛煉的積極性。④安全干預：出院前1 d，專科護士評定病人及其家屬安全防護知識掌握水平。病人出院后第2 天與社區護士進行家庭隨訪，評估病人居住環境，結合家庭條件，對其進行個體化改造，如將樓梯改為坡道；浴室增加扶手；調整坐便器及兩側扶手高度等。

1.2.2.2 “1+2+X”協同服務模式 ①成立協同服務團隊：成立“1+2+X”團隊，“1+2”是骨科專科護士、脊柱外科醫師和內分泌醫師，是團隊固定成員，“X”是營養師、康復技師、心理咨詢師等，團隊人員根據病人的健康需求增減，協助完成隨訪工作。專科護士負責制定護理干預方案，規范護理計劃的實施；通過社區護士反饋的隨訪信息，動態指引下一步護理計劃的制定；為病人預約骨密度和骨轉化標記物的檢查。脊柱外科醫師負責病人的確診，評估DXA 檢查結果，進行后續手術治療和用藥指導。內分泌醫師參與抗骨質疏松方案的制定，根據病人骨密度和骨轉化標記物檢查結果，制定個體化抗骨質疏松藥物治療方案。營養師和康復技師分別參與病人營養狀態和平衡功能的評定，協助聯絡員完成營養方案和康復計劃的制定。心理咨詢師必要時面診病人，根據病人健康需求進行心理疏導。②骨折風險干預：在病人返院復查時，專科護士評估病人藥物治療的依從性、行為習慣改變的依從性、飲食結構、運動方式、跌倒和預防骨折的知識，識別骨折風險因素，對其進行健康指導，避免骨折的再次發生。社區護士定期上門訪視，進行評估，識別骨折高風險因素，并向專科護士反饋。通過居家護理平臺，專科護士結合骨折愈合周期，向病人定期發布椎體壓縮性骨折的健康知識，智能推送康復鍛煉內容，提醒病人按時復查骨密度、骨轉化標記物等。③協同服務模式的實施：病人出院時，聯絡員登記病人聯系方式，將病人及其家屬納入居家護理APP 軟件管理，填寫社區衛生服務雙向轉診單，將病人病情、診療過程、繼續診療的建議及護理方案告知社區醫護人員，由其完成對病人的后續治療及康復。病人出院后，社區護士定期上門訪視，隨訪內容包括病人康復鍛煉情況、營養狀況、生活方式指導、用藥情況等，提醒病人定期進行復查。專科護士通過社區護士每周反饋的病人疑難護理問題，開展小組討論，指導下一步護理計劃的實施。

1.3 效果評價

1.3.1 治療依從性 專科護士通過查閱相關文獻，征求5 名護理專家意見，結合骨質疏松病人的要求自行設計量表。包括抗骨質疏松藥物規范治療、飲食方案實施依從、腰背肌肉平衡鍛煉執行、行為習慣改變依從4 個維度20 個條目，采用Likert 5 級評定法，總分越高表示治療依從性越好,治療依從性評分在健康行為總分的60%以上為達標[9]。

1.3.2 骨質疏松椎體骨折術后繼發骨折高風險因子采用世界衛生組織骨折危險性測評系統(FRAX?)計算住院骨質疏松病人10 年內繼發骨折的概率,評估和收集病人信息，結合相關文獻[10‐12]，確定骨轉化標記物、骨密度、體質指數是本次臨床研究指標，與二次骨折發生密切相關。上述指標達到正常值范圍為達標。

1.4 資料收集方法 問卷由調查對象在現場獨立填寫。治療依從性：出院后1 年來院復查時，專科護士和2名研究生收集兩組病人治療依從性量表。兩組病人臨床評價指標：出院后1 年來院復查時，測量體重、身高，采集血標本送實驗室檢查，完成骨密度檢測。專科護士通過醫院信息系統（hospital information system，HIS）系統收集兩組病人檢查結果。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。定性資料采用例數（%）表示，進行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人出院后1 年治療依從性比較（見表2）

表2 兩組病人出院后1 年治療依從性比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人出院后臨床評價指標達標情況及出院 后1 年二次骨折發生情況比較（見表3）

表3 兩組病人出院后臨床評價指標達標情況及出院后1 年二次骨折發生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式可提高病人的抗骨質疏松治療的依從性 研究表明，骨質疏松是一種需要長期治療的慢性疾病[10]，需要專業人員進行動態管理。大多數老年椎體骨折病人缺乏對骨質疏松認識[11]。專科護士主導的“1+2+X”協同服務實施過程中，專科護士及團隊成員對病人進行個體化的評估，給予病人規范的抗骨質疏松藥物治療，教會病人如何進行腰背部肌肉和平衡訓練、飲食搭配，告知病人藥物預防的重要性。通過居家護理APP 軟件，線上提醒病人每天上傳康復鍛煉的小視頻；定期推送促進鈣吸收的營養小食譜；骨質疏松知識等，督促病人執行。結果顯示，觀察組病人抗骨質疏松藥物規范治療的依從性、飲食方案實施依從率、腰背肌肉平衡鍛煉執行率、行為習慣改變的依從率優于對照組(P＜0.01)。3.2 專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式可提高病人骨轉換標記物、骨密度、體質指數的達標率，降低二次骨折發生率 骨質疏松性椎體壓縮性骨折作為脊柱外科常見的疾病,其發生二次骨折風險是未發生骨折病人的4.4 倍[12]，原因與老年病人骨強度下降、骨量降低等密切相關。研究表明，骨密度[13]、體質指數(≥28.0 kg/m2)[12]是椎體骨折術后再發生骨折的高風險因素，定時監測骨轉換標記物，可以提高病人治療依從性[14]，降低二次骨折的發生率[13,15]。在實施專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式過程中，利用居家護理平臺，提供合理的飲食搭配、康復鍛煉、用藥提醒等健康資訊，方便病人查看和閱讀。提醒病人按時服藥、定期復查骨轉換標記物、骨密度，長期監測體質指數，并上傳檢測結果。專科護士通過指標數值變化，與團隊成員進行協商，動態調整健康干預方案。觀察組病人骨轉換標記物、骨密度、體質指數達標率均優于對照組(P＜0.01)。二次骨折發生率低于對照組(P＜0.05)，與Nakayama 等［16］對脆性骨折研究結果一致。

4 小結

通過實施專科護士主導的“1+2+X”協同服務模式，將醫護人員提供服務與病人的需求進行最大化整合，通過居家護理平臺將醫護患緊密聯系一起，避免老年椎體骨折病人護理服務脫節，提高老年椎體骨折病人抗骨質疏松治療依從性，降低二次骨折發生率。