食管癌合并嚴重室性心律失常一例

白悅 朱公建 郎麗麗 曹群 張遜 孫大強

病人，男性，62歲。因餐后心悸3周于2016年2月15日入院。病人入院前3周無明顯誘因出現心悸，餐后加重，無進食梗阻、黑便、胸骨后疼痛等癥狀。心電圖檢查提示室性早搏，給予β受體阻滯劑對癥治療未見好轉，胸部CT檢查提示胸中段食管壁增厚。二十四小時動態心電圖檢查：室性早搏34 849次/24小時；胸部增強CT檢查：胸中段食管管壁增厚，管腔狹窄，與周圍組織界限不清，可疑食管癌(圖1)；胃鏡檢查：距門齒30～38 cm處可見一潰瘍型病變，周邊不規則隆起，約占據管腔1/2，胃鏡病理檢查：高-中分化鱗癌。心臟超聲及實驗室檢查未見異常。既往無心臟病史。診斷為食管癌合并室性心律失常，經多學科(MDT)討論決定：因嚴重室性心律失常致無法行手術及化療，建議藥物控制室性早搏后行食管癌根治術或化療，給予美托洛爾(25 mg，2次/日)治療后2周復查動態心電圖，提示室性早搏23 184次/24小時，室性早搏次數降低約1/3，因無法達到手術要求，將美托洛爾調整為胺碘酮(200 mg，3次/日)治療2周后復查動態心電圖，提示室性早搏22 621次/24小時，此時病人偶有進食梗阻感。再次行多學科(MDT)討論認為，藥物治療未能控制室性早搏且室性早搏較前加重，術中或術后可能發生嚴重心律失常，不宜手術治療，化療藥物的心臟毒性亦有可能加重心律失常，亦不適合化療，建議行根治性放射治療。2016年3月30日開始行食管癌根治放療，放療期間發現室性早搏較前減少，隨后調整放射劑量改為新輔助放療，放療劑量：GTV 56 Gy/2 cGy/28 f，擬給予新輔助放療后行手術治療。放療結束后復查胸部CT檢查，提示食管胸中段腫物較前縮小，再次復查動態心電圖，提示室性早搏238次/24小時。2016年6月16日行上腹、右胸、左頸三切口食管癌切除術。術后病理：鱗狀細胞癌，癌組織廣泛浸潤間質達纖維下脂肪組織，免疫組化切片S-100標志見癌組織包繞神經(圖2)，術后15天病愈出院。

圖1 胸部CT水平位，胸中段食管腫物與心臟位置關系

圖2 光鏡下可見癌細胞包繞神經(HE,×100)

討論食管癌伴隨癥狀以吞咽困難、胸骨后疼痛、黑便、聲音嘶啞等多見，壓迫頸交感神經節，可引起Horner綜合征，也有以暈厥為食管癌首發癥狀的報道[1]。食管癌病人術前營養不良，可引起水、電解質及酸堿平衡紊亂，特別是低鉀血癥，以上原因均可引起術前心律失常[2]；食管癌病人合并器質性心臟病也是引起術前心律失常的一個常見原因。本例病人以嚴重室性早搏為首發癥狀，病人既往無心臟病史，入院后檢查排除因器質性心臟病及電解質紊亂等原因引起的心源性心律失常。病人餐后心悸加重，多考慮食管腫物侵及并包繞心迷走神經，心迷走神經功能不全致心交感神經功能相對亢進，從而引起室性早搏，進食后食物通過狹窄部位壓迫并刺激受侵心迷走神經。術前胸部CT提示胸中段食管癌，正好是迷走神經心臟支發出部位；術后病理免疫組化見癌組織包繞神經；放療后食管腫物較前縮小，神經壓迫張力降低后室性早搏次數明顯降低，以上原因均間接說明食管腫物侵及心迷走神經是引起心律失常的主要原因。

因藥物無法控制室性早搏致無法手術及化療，多學科(MDT)討論決定行根治性放射治療，放療期間發現室性早搏減少，隨后調整放療計劃行新輔助放療，雖然放療后室性早搏沒有完全消失，但減少至10次/每小時，無絕對手術禁忌，成功實施食管癌手術。食管癌合并心律失常并不少見，但本例病人以心悸為首發癥狀確診為食管癌極為罕見。