抗腫瘤藥物暴露風險與防范措施

王 彤，孫 桐,2，吳紫陽，杜 欣,3，王紫愉,4，李欣燚,3，劉 維*

(1 北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191；2 中國醫科大學航空總醫院藥劑科，北京 100012；3 北京大學藥事管理與臨床藥學系，北京 100191；4 中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院臨床藥學系，南京 211198)

美國國家職業安全衛生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)將具有以下6種特征之一的藥物定義為危險藥物，包括致癌性、致畸形、生殖毒性、低劑量下可產生器官毒性、基因毒性、結構和毒性特征與現有已知危害藥物相似的新藥[1]。以細胞毒性藥物為主的抗腫瘤藥物，為危險藥物的重要組成部分。其在殺傷惡性腫瘤細胞的同時，也會對正常細胞有一定的殺傷作用。若防護不當，這些抗腫瘤藥物在治療疾病的同時，也可能會對醫療工作者的健康帶來危害。

抗腫瘤藥物主要通過呼吸道、消化道和皮膚3個途徑進入人體，在給予患者抗腫瘤藥物治療時，也會給醫療工作者帶來接觸和暴露的風險。因此，正確理解暴露途徑是加強職業防護的首要工作。

1 醫療機構的抗腫瘤藥物暴露風險存在于藥品流通的多個環節

20世紀80年代，研究者在藥物配置間和附近的辦公室中收集了空氣樣本，在其中檢測出5-氟尿嘧啶和環磷酰胺的殘留，提示配置的抗腫瘤藥物可能存在于周邊環境中，對配置人員和相關區域工作人員均可能造成潛在的全身吸收的不良影響[2]。Hirst等[3]研究發現，相比于皮膚接觸的吸入途徑，呼吸道吸入更快，且在尿液中出現得更早。以甲氨蝶呤和氟尿嘧啶為例，殘留檢測發現2種藥物可能在靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)多個位置，如生物安全柜臺面、藥筐、傳遞門把手、輸液袋等部位存在殘留，沾染在外袋的藥物有暴露風險。因此，在運送、病房使用、護士換藥和輸注的環節，也應按照原有的暴露防護要求進行防護[4]。

余波等[5]的研究顯示，以環磷酰胺為檢測藥物，在PIVAS開展常規配置后的生物安全柜臺面、小推車、出倉臺等位置，均能檢測到環磷酰胺的殘留，提示對于集中配置后的藥袋的轉運和使用也應當進行必要的防護。侯潔等[6]也采集了PIVAS操作臺面、地面、藥架、手推車、冰箱門把手、電話等部位的環境樣本，檢測到環磷酰胺的殘留。污染順序從高到低排序，排名前5位的依次為操作臺面、地面、冰箱門把手、藥架和藥籃。

Ramphal等[7]和Moretti等[8]的研究顯示，負責給患者輸注環磷酰胺的護士中，有1/3的護士在尿液中測出環磷酰胺。可見，抗腫瘤藥物的暴露與職業防護是一個不容忽視的問題。

2 抗腫瘤藥物暴露的危害

抗腫瘤藥物在臨床使用時，患者常見的不良反應包括惡心、脫發、骨髓抑制、肝功能損傷等。抗腫瘤藥物對于醫護人員身體的損傷主要與長期暴露于低劑量抗腫瘤藥物相關。多項回顧性或前瞻性研究顯示[9-13]，日常接觸抗腫瘤藥物的護士出現月經周期紊亂、白細胞下降、惡心嘔吐等消化道癥狀、肝腎功能損傷等風險均可能升高，甚至流產和罹患直腸癌和乳腺癌的風險也可能增加，DNA損傷和細胞凋亡相關基因的檢出率也明顯高于對照組。

Elshaer等[14]調查了護士和臨床藥師接觸抗腫瘤藥物后的健康情況。研究顯示，暴露組出現不良妊娠結局和早產的風險高于非暴露組。我國的一項研究也顯示[15]，接觸抗腫瘤藥物的護士出現血液學毒性、生殖毒性風險顯著增加。在醫院設置PIVAS后，護士的健康狀況顯著改善。

3 抗腫瘤藥物暴露的防護措施

美國職業安全健康署(Occupational Safety and Health Administration,OSHA)于1986年頒布了第1個圍繞細胞毒藥物管理和防護的指南[16]，之后美國衛生系統藥師協會(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)和NIOSH也陸續頒布了危險藥物的管理指南[17-20]。近年來，我國也陸續頒布了一系列的靜脈藥物調配標準[21-23]，以加強職業暴露防護，但仍主要圍繞在靜脈藥物集中配置環節。

個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)是指從業人員為防御物理、化學、生物等外界因素傷害所穿戴、配備和使用的各種護品的總稱[24]。PPE不但是控制院內感染的必要裝備，也可在各方面有效降低醫護人員職業暴露的風險。PPE包括手套、隔離衣、護目鏡、面罩、呼吸罩、鞋套等，需要根據不同的暴露風險選擇適當的防護裝備。

相關研究發現[25-27]，除靜脈集中配置環節外，其他藥物應用場景中的防護意識和措施并不充分。如在換藥和輸液過程中，始終堅持佩戴雙層手套進行防護的護士不足30%；而在處理患者分泌物和排泄物方面進行防護的護士不足50%[28]。

因此，除了調配環節，在接收和拆包、存儲、配送、給藥和廢物/排泄物處理等環節，也應當關注抗腫瘤藥物的暴露風險并進行適當的防護。此外，接受化療治療的患者的分泌物、排泄物中也常會含有化療藥物成份，若不進行規范處理，也會對醫務人員和患者及家屬造成危害，以及對周圍環境帶來暴露污染，也需要相應的防護。本研究對現有各國相關指南建議進行了梳理匯總，見表1。

表1 各國指南對于抗腫瘤藥物暴露防護不同操作的建議匯總

從表1中可以看出，在存儲和配送藥品的環節，也應當進行相應防護佩戴手套;在調配環節，無論是靜脈藥物還是口服藥物，均應佩戴手套和防護服;當有飛濺和溢出風險或有吸入風險時，應當佩戴護目鏡和防護面罩;在處理廢棄物特別是患者的排泄物時，應當進行相應防護，包括手套、防護服和防護面罩；在清洗患者使用的清潔設施時也應當進行防護。提示除了配置環節以外，也需要關注其他各環節操作暴露風險并采取相應的防護措施。

4 結語

綜上所述，醫療機構的抗腫瘤藥物暴露風險存在于藥品流通的多個環節，而目前涉及抗腫瘤藥物暴露防護的指南和文件，僅針對PIVAS。除了配置環節外，在接收和拆包、存儲、配送、給藥和廢物/排泄物處理等流通環節，也應當關注抗腫瘤藥物的暴露風險并進行適當的防護，且在非配置環節的防護意識仍有待加強。本研究梳理了各操作流通環節的防護要求，以期為提高醫務工作者的暴露防護意識、規范暴露防護操作、加強防護的法規和標準、提升我國醫療工作者的職業健康，為醫務人員抗腫瘤藥物暴露的防護提供參考。