門診用藥咨詢《綜合指引》的制定
——以生殖相關用藥為例

鄭佳杰，楊 蕊，吳紫陽，史 莉，王紫愉，于之恒，杜 欣，劉 芳，郭紅英，劉 維*

(北京大學第三醫院，1 藥劑科，2 婦產科，北京 100191)

藥學咨詢是藥學服務的重要內容，也是促進合理用藥、提高醫療質量、保證患者用藥安全的重要環節[1-2]。2018年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布了《關于加快藥學服務高質量發展的意見》[3]，藥學服務應當適應新形勢，加快高質量發展。本院門診用藥咨詢已經開展20余年，一直面向全院患者提供現場與電話用藥咨詢服務，也逐漸培養門診調劑藥師參加門診咨詢工作，加強藥師隊伍建設[4-5]。在培養過程中我們發現，一套規范化、標準化和流程化的咨詢體系的建立，有助于提升藥學咨詢的服務質量和同質化。因此，結合本院特點，從生殖用藥咨詢問題著手，探索了建立門診用藥綜合指引的方法，以期為同行及拓展至其他專業提供參考。

隨著我國不孕癥的發病率逐年增加，從2007年的11.9%增長到2010年的15.5%，其中約有46.5%的夫婦會尋求輔助生殖技術支持。目前，我國每年的輔助生殖技術開展超過115萬/周期[6-7]。在輔助生殖技術中，試管嬰兒技術是一項周期長、用藥多、需要患者良好配合的治療手段。本院生殖中心每年接診60余萬例，每年完成胚胎移植2萬例以上。許多接受試管嬰兒的夫婦就診后回家遇到用藥問題，也會撥打用藥咨詢電話尋求解答與信息支持。目前，生殖相關咨詢多集中于助孕方式、生殖遺傳等方面的咨詢[8-9]，尚未見到對于就診后用藥問題的咨詢工作的相關報道，藥學方面的工作目前仍集中于處方點評[10-12]。

輔助生殖用藥用法多樣且復雜，許多咨詢藥師對于生殖專科用藥不太熟悉。為提高門診用藥咨詢服務的標準化與同質化，提升門診藥物咨詢藥師的理論知識和技術水平，本院對生殖相關問題形成了相對明確的流程和規程。通過了解本院現有藥師開展生殖相關咨詢的能力與困惑，探索制定門診咨詢綜合指引的必要性和方法，以期為同行提供參考，進一步規范和提高藥學服務質量，更好地為患者提供藥學服務。

1 現狀調查

對常規參與門診咨詢的人員發放問卷，對輔助生殖技術基本知識、常用藥物、常見咨詢問題的認識和解答，以及是否了解常規就診流程、希望學習的知識等進行摸底調查，根據調查情況選擇和設計綜合指引內容。

2 綜合指引制定方法

基于疾病診療特點和咨詢情況，參考藥品說明書和臨床指南，并結合臨床經驗制定出咨詢工作流程和標準回復。

2.1 綜合指引制定工作組

工作組成員包括臨床藥師、生殖藥房專職藥師、生殖中心臨床醫師和護士。

2.2 制定流程

通過收集臨床問題，進行分類整合，結合專家臨床經驗最終形成《生殖中心患者用藥咨詢綜合指引》(以下簡稱“《綜合指引》”)。

2.2.1《綜合指引》的問題分類

對近年用藥咨詢中涉及生殖中心患者咨詢的典型問題進行總結整理。按照問題類型、常見藥物等對其進行分類和分析。同時，與臨床醫師、護士溝通，對患者用藥中可能出現的問題進行收集和梳理。

根據收集問題的類型進行分類，區分哪些是可以由藥師回答的問題，哪些需要在門診復診由醫師回復的問題。對于可以由藥師回答的問題，如用法用量、配伍禁忌、不良反應、貯存方式等，納入《綜合指引》進行整合。

2.2.2《綜合指引》的梳理與整合

證據來源按以下順序選擇：優先選擇藥品說明書信息，若說明書未提及，進一步參考臨床指南、臨床經驗與常規流程。

2.2.3《綜合指引》的起草與形成

匯總成《綜合指引》，經工作組成員審核后，供咨詢藥師學習和查閱使用。

3 結果

3.1 藥師開展生殖相關咨詢的現狀調查

基線問卷有效填寫人數35人，分別包括門診和臨床藥學負責輪崗咨詢的人員(主班)、臨床藥學研究生和進修人員(副班)，以及門診普通調劑崗的藥師。

關于既往咨詢問題和回復情況：81.43%的咨詢問題發生在用藥咨詢崗；發藥窗口咨詢占比28.57%。對于生殖用藥相關問題，采取過的處理方式，包括建議患者回生殖中心復診(85.71%)、咨詢生殖藥房后給患者回復(60.00%)、查閱說明書進行解答(60.00%)、給對方總機號碼轉生殖中心(54.29%)、查閱國內外文獻進行解答(25.71%)。

學習意愿方面：68.57%的人員表示非常愿意了解和學習輔助生殖技術相關的藥品知識和信息；71.43%的人員認為相關培訓非常有必要。對于培訓的預期：94.29%的人員表示希望了解輔助生殖技術用藥知識；80%的人員希望了解常見生殖咨詢解答的標準化答案，并清楚解決流程與渠道；77%的人員希望了解輔助生殖技術的臨床診療常規。結果提示，有必要對于生殖相關問題的解答思路和流程進行整體梳理。

知識方面：用法用量的總體知識掌握情況較好，91.43%的人能夠正確說出黃體酮陰道凝膠用后流出不會影響藥效；100%的人能夠答出使用醋酸曲普瑞林注射液后陰道少量點滴出血為正常情況。

藥品儲存方面：在不查閱說明書的情況下，總體正確率為30%～60%，說明儲存信息繁雜不易記憶，如不同規格的注射用重組人促卵泡激素(果納芬)和不同廠家的注射用尿促性素均有不同的儲存要求，需要針對性地整理儲存條件用表。

在一些特殊使用方法方面：如超說明書用藥原因解答和漏服補救措施等，在不查閱說明書和文獻的情況下，正確率在30%～74%。提示此類問題是需要進行培訓的內容。

3.2 咨詢問題結果分析

梳理本院近年用藥咨詢中涉及生殖中心患者的咨詢問題，刪除無效問題，共計入228例。

涉及藥品46種，激素類藥物20種。常見藥物按數量從高到低分別是：黃體酮陰道緩釋凝膠、重組人生長激素注射液、地屈孕酮片、注射用醋酸曲普瑞林、重組人促卵泡激素注射液、注射用醋酸西曲瑞克、戊酸雌二醇片、注射用尿促性素、注射用絨促性素。

對問題學科類型、提問人群、問題類型、常見咨詢藥物等進行分析，最常見的咨詢問題類型為用法用量(32%)，其次是其他類咨詢問題(28%)。包括移植后陰道出血、B超復查當天是否用藥、指導如何看處方等，或其他較為個性化的問題。此外，溶劑與配伍、不良反應、貯存方式三類問題各占9%。

3.3 《綜合指引》的制定

制定《綜合指引》討論稿，內容包括輔助生殖技術及生殖中心常用藥品介紹、生殖中心患者用藥咨詢綜合指引路徑、生殖中心常用藥品目錄、藥品的貯存、注射方式和部位、溶劑相關事宜，梳理出典型咨詢問題82個并制作標準答復。手冊經過培訓小組多次討論，最終形成第1版。除了關于用藥咨詢問題的梳理和典型問題回復，還對咨詢問題進行分類，流程見圖1。

圖1 生殖相關患者用藥咨詢(《綜合指引》路徑)

4 討論與結論

本院制定的《綜合指引》有以下特點：① 對生殖用藥相關咨詢問題以決策樹形式進行梳理，對于非藥品相關問題應指明以什么方式進行處理和轉診，提高咨詢效率和解決問題的能力。② 通過與生殖中心的醫師和護士進行充分討論，藥學信息咨詢支持符合臨床診療常規與方案，為醫師門診做了很好的延伸，以保證提供的咨詢回復與門診診療常規一致。③ 對于其他門診咨詢專業和方向也有很好的借鑒意義。

目前，臨床藥師培訓尚無此專業方向，也尚未見到生殖領域相關的用藥咨詢、相關的工作報道或文獻。本研究結合醫院特點，主動進行問題梳理分析和培訓，在提升自身藥學服務能力的同時，也加強了對生殖門診的藥學服務支持，期望此工作模式能夠與業內同行相互分享借鑒。如對于常見慢病問題的咨詢，也可以形成規范的咨詢問題手冊，盡可能保證不同藥師間的咨詢質量和一致性。

另一方面，該綜合指引尚未充分納入超說明書用藥相關內容，未來可以圍繞超說明書用藥相關進行證據梳理，并按照醫院相關管理流程進行備案。此外，問卷投入后也需要不斷收集反饋和更新，以跟上不斷更新的臨床用藥和治療方式。

本研究探索建立了一套用藥咨詢標準化指引手冊，可供同行參考并用于其他專業。一方面可用于內部培訓，提升藥師隊伍的自身藥學服務能力；另一方面可提升藥學服務的同質化、流程化和標準化，以及提升開展藥學咨詢和藥學服務的能力。