新型冠狀病毒肺炎驗案用藥規律探析＊

李 萌，劉方舟，杜 昱，王 靜，張一穎，楊 陽，李園白

（中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京100700）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于中醫“疫病”或“瘟疫”的范疇，具有發病迅速，傳播速度快，傳染性極強等特點。明代吳又可《瘟疫論》有云：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”此“異氣”即“疫氣”，為一種具有一定強傳染性的“疫毒之氣”。對于新型冠狀病毒肺炎的病因即為感受“疫戾”之氣，其病邪性質根據患者所處的地域、時間不同，而有所差異。針對此次疫情，仝小林院士提出本病歸屬于“寒濕（瘟）疫”[1]。中國中部及北部地區，冬季氣候嚴寒，所感之疫氣可夾寒邪侵犯人體，故有寒濕表現；而南方諸省，即使冬季氣候亦較溫暖，感受邪氣性質為濕熱。但疫邪入內，亦隨人之體質而有從化。平素氣虛、陽虛體質者，從而化寒，但往往又郁而化熱；陰虛火旺體質者，可從而化熱，表現濕熱征象。因此早期正確、及時地化濕，然后通腑泄濁，是治療的一個關鍵環節。

在本次疫情中，中醫藥充分發揮其特色優勢，中醫藥參與救治確診病例的占比達到92%，湖北省確診病例中醫藥使用率和總有效率超過90%。在改善癥狀、縮短病程、減少病情惡化等方面，中醫藥都發揮了重要作用。在辨證上，本次新型冠狀病毒肺炎主要分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內閉外脫等四類中醫證型。中醫辨證論治在新型冠狀病毒肺炎的早期可以有效的控制其爆發和流行，是我國疫情防治的重要手段，具有重要的意義。本文通過數據挖掘技術，對治療新型冠狀病毒肺炎臨證驗案數據進行分析，以期對疫情的防治提供數據參考及借鑒。

1 數據來源與方法

1.1 數據來源

從CNKI數據庫中檢索收集中醫治療新型冠狀病毒肺炎的相關驗案文獻。按統一格式制成數據表，內容包括：①患者一般信息，年齡、性別等；②臨床信息，主訴、既往史、癥狀、體征（含舌脈）、中醫診斷、西醫診斷、辨證等；③處方用藥，藥物及其劑量。

1.2 納入與排除標準

納入標準：選取首診驗案，臨床資料完整、診斷明確，癥狀、辨證、處方用藥記錄完整。排除標準：驗案信息不完整、中藥處方缺失、未服用中草藥或出院診斷為死亡。

1.3 數據規范

藥物名稱、性味歸經、功效等信息均按照普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《中藥學》[2]規范。如：“生甘草”統一為“甘草”；“微寒”、“微苦”等均統一為“寒”、“苦”。

1.4 數據分析

進行數據的搜索、整理、記錄和預處理。采用Excel2016建立數據表，每行的各字段依次代表醫案編號、性別、年齡、癥狀、辯證、藥物名稱、藥物劑量。運用中國中醫科學院中醫藥信息研究所自主研發的醫案大數據分析系統[3]進行數據處理和數據挖掘。對性別、年齡、辨證、用藥等進行頻次分析，對藥物組合進行關聯規則分析等。

2 結果與分析

2.1 治療新型冠狀病毒肺炎驗案納入基本情況

納入驗案77則，共涉及139個診次。本文中均以驗案中患者首診數據進行統計分析。

2.1.1 性別年齡

在納入的驗案中，女性患者37人，男性患者40人，男女比例為1.081∶1。患者中年齡最小的為10歲，年齡最大的為86歲；其中60-69歲有23人，50-59歲有14人，40-49歲有13人，70-79歲有10人，患者以中老年人居多。各年齡段分布詳見表1和圖1。

圖1 各年齡段分布頻次

表1 各年齡段分布

2.1.2 主要癥狀及證候

針對納入的驗案，對其中明確提及的癥狀及證候進行歸類，頻次統計見表2和表3。有50例未出現發熱，35例出現苔黃膩，31例未出現咳痰，31例出現口干，27例出現舌紅，這些均是疫毒閉肺、濕熱內蘊的表現。此外有25例便溏，21例舌淡，17例脈沉細，這些說明病人出現正氣不足，外邪逐漸深入，導致痰濁阻絡，胸陽不振。

表2 主要癥狀出現頻次表

表3 主要證候出現頻次表

2.2 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中高頻單味藥分析

在收集得到的驗案處方中，共涉及121味藥。篩選出在治療新型冠狀病毒肺炎驗案中，出現頻次≥15次的藥物，共有24味藥，并統計其功效、性味歸經、常用劑量區間及頻次（表4）。

表4 治療新型冠狀病毒肺炎古方中高頻單味藥及其常用劑量區間

對表4中的24個高頻單味藥進行統計分析，得到以下結果：

從單味藥的性味歸經角度分析，溫性藥12味、出現264次，寒性藥6味、出現161次，各占藥性頻次總數的46.48和28.35%；苦味藥12味、出現300次，辛味藥11味、出現228次，甘味藥9味、出現195次，各占藥味頻次總數的36.81%、27.98%和23.93%。歸脾經藥18味、出現421次，歸肺經藥14味、出現347次，歸胃經藥15味、出現320次，各占歸經頻次總數的24.35%、20.07%和18.51%。

寒性藥多有清熱、瀉火、解毒之效，常用于熱性病癥；而溫性藥具有溫里、助陽、散寒之效，常用于寒性病癥。《內經》曰：“奇之不去則偶之是謂重方；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。本次新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”，濕為陰邪，非溫熱之品不能化，辛溫疏散之品于寒涼清解之劑,不僅內蘊之邪熱有外出之機,又能助正達邪[4]。

《素問?臟氣法時論》有云“辛散，酸收，甘緩”。苦能燥能泄，苦味藥可起到清泄肺熱，降泄肺氣，燥濕止咳的作用。如氣機紊亂，可致痰、濕、濁之邪產生，這些病理產物又會進一步影響肝之疏泄，繼而引起肺、脾、腎等臟腑功能紊亂，導致水濕痰飲之邪產生發展，故用辛味藥調節氣機。此外使用甘寒之藥，可滋陰生津，以顧護陰液。辛、苦、甘藥味并用，可起到清熱燥濕、瀉火養陰、顧護脾肺的作用。現代藥理研究發現[5]，大部分歸肺經中藥具有止咳、祛痰、平喘作用。肺與脾、胃密切相關，三者在疾病過程中相關影響，脾位中焦四布津液，三臟功能正常，運化有常，水液不發為痰濕。若三臟功能失司，水液運行失常，不能正常輸布，困阻于中焦，胃內水谷則不能轉化為精微上輸以養肺，反而聚生痰濁，阻于肺；脾當升不升，肺當降不降，水液停留于肺脾之中。故在治肺之中注重調理脾胃，健脾化濕，行氣祛痰。

從單味藥的功效角度分析，補虛藥4味、出現99次，解表藥3味、出現88次，清熱藥3味、出現77次，化濕藥4味、出現74次，各占功效頻次總數的17.43%、15.49%、13.56%和13.03%。此外在臨證中常佐以化痰止咳平喘藥、理氣藥和溫里藥。

新型冠狀病毒肺炎的治療當以清解祛邪、除穢化濁為主，解表、熱類藥物具有的解表散邪、清熱瀉火及解毒燥濕等功效，均是為祛邪而設，可使病邪外解而不內傳。《溫疫論》有云：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復，欲為萬全之策者，不過知邪之所在早拔”。但外邪易損傷正氣，在重用清熱透邪的同時，注重正氣的盛衰，使用補虛藥補益正氣，以促邪外達。本次疫毒為濕熱之邪，濕邪難祛則泄其難除。使用化濕藥可利濕解毒，宣暢氣機,郁開濕去。

2.3 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中高頻藥物關聯規則分析

對收集整理得到的古方數據，使用1.4.中的軟件進行關聯規則挖掘，得到各單味藥間的關聯關系。選取關聯度≥0.55，出現頻次≥5的藥物組合，以保證數據的可靠性（表5、圖2）。

圖2 治療新型冠狀病毒肺炎藥物組合關聯網絡圖

從表5中分析，通過關聯規則得到的藥物組合中，多為清熱藥、化濕藥、解表藥、補虛藥之間聯合使用，或是與化痰藥、理氣藥、瀉下藥之間的組配。針對“寒濕疫”寒濕疫毒閉肺困脾的核心病機，從表、肺、脾胃三個角度開通肺氣[6]，治以宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡。

表5 治療新型冠狀病毒肺炎驗案中藥物組合關聯規則

“厚樸-檳榔”為達原飲的君藥，直達膜原，逐邪外出；濕熱穢濁之邪郁伏膜原，若加藿香、蒼術、草果等，溫化水濕，調暢脾胃氣機，以達升者自升，降者自降，氣機平衡之效；若配合陳皮、苦杏仁，則可開提肺氣，使氣化則濕邪易化。何廉臣有云[7]：“溫熱病，首貴透解其伏邪，其大要不專在乎發汗。而在乎開其郁閉，宣其氣血。郁閉在表。辛涼芳淡以發之郁閉在半表半里，苦辛和解以發之。”“柴胡-黃芩”兩藥均可透泄半表半里之外邪，升陽達表；如佐以法半夏辛溫燥濕，宣暢氣機，更助疏調氣機；如配以白芍，以白芍之酸斂，制柴胡之辛散，收陽氣而泄邪熱。

“苦杏仁-石膏-麻黃”為麻杏石甘湯的主要組成藥物，麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱，而石膏得麻黃清解肺熱而不涼遏。苦杏仁味苦溫，可宣利肺氣而平喘；與麻黃相配，一宣一降。解表與清肺并用,以清為主宣肺與降氣結合，以宣為主，透邪于外。“苦杏仁-茯苓-厚樸”，三者“以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下[8]”，苦杏仁疏利開通，使上焦津氣暢行無阻；厚樸辛溫燥濕，能行中焦之氣機；茯苓健脾滲濕，以杜痰源；三者分消走泄，泄化三焦邪熱痰濕。

“干姜-附子-甘草”為四逆湯的組成，附子大辛大熱，峻補元陽；干姜辛熱，溫中散寒，與附子合用，相得益彰，能增強回陽救逆之功；甘草可調和藥性以防姜附燥烈傷陰。三者合用共奏回陽救逆之功，溫養陽氣，邪氣漸消。“大棗-干姜-白芍”，干姜溫陽守中，回陽通脈；大棗補中益氣，養血安神；白芍養血斂陰；補陽藥配以養陰藥稗溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。

針對不同的證型有不同的用藥規律。針對濕邪郁肺型，臨床癥狀多為低熱或不發熱，干咳少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡；多采用化濕解毒，宣肺透邪之發；常用藥物組合如結果中的“苦杏仁-石膏-麻黃”、“檳榔-草果-厚樸”。針對邪熱壅肺型，臨床癥狀多為發熱，口渴不欲飲，胸悶，咽干少痰，納差，大便不暢或便溏，舌邊尖紅，苔黃，脈浮數；多采用清熱解毒，宣肺透邪之法；常用藥物組合如結果中的“金銀花-黃芩-甘草”、“蟬蛻-連翹-黃芩”。針對邪毒閉肺型，臨床癥狀多為高熱不退，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，腹脹便秘，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數；多采用宣肺解毒，通腑瀉熱之法；常用藥物組合如結果中的“黃連-枳實-黃芩”、“苦杏仁-茯苓-厚樸”。針對內閉外脫型，臨床癥狀多為神昏，煩躁，胸腹灼熱，手足逆冷，呼吸急促甚需要輔助通氣，舌質紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根；多采用開閉固脫，解毒救逆之法；常用藥物組合如結果中的“石膏-麻黃-黃芩”、“干姜-附子-甘草”。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎的病位在肺，涉及膜原、脾、胃，甚至逆傳心包，病證候多有兼夾，病機核心為“濕、熱、瘀、毒、虛”。從以上驗案數據中可以看出，在治療過程中，宣肺祛濕透邪貫穿始終，宣發肺氣，使毒從汗而解。同時注意健脾益氣、溫陽扶正；正虛為百病之由，虛之處即為容邪之所，扶正為去病之要。臨證中多用清熱藥、化濕藥、解表藥，如黃芩、麻黃、厚樸、甘草、法半夏等。同時佐以化痰藥、理氣藥、瀉下藥，如苦杏仁、枳實、大黃等。“有是癥，用是藥”，尤其有兼夾證時，毒邪最難清除，必須把熱、寒、濕、瘀、飲等與毒分而治之。因此，解毒藥物如炙甘草、金銀花、皂角刺、連翹、黃芩、升麻等的加入有助于發揮最大功效。

本文利用數據挖掘技術，對治療新型冠狀病毒肺炎的驗案數據進行了挖掘分析，得出了治療新型冠狀病毒肺炎臨證用藥組方的規律及現在可挖掘的新藥物組合。挖掘得到的藥物組合與一些經方在立法處方選藥上均有一定的吻合度，同時符合傳統中醫理論，從數據挖掘的角度證實了中醫理論，并為遣方用藥提供了數據基礎。希望此次治療新型冠狀病毒肺炎用藥規律的數據挖掘可以給予今后臨床治療提供啟示和借鑒。