談談肩關節疾病常見的影像學檢查

劉潤飛

在人體各個關節中，肩關節的活動度最大，也十分容易因各種因素的影響而發生損傷。例如在日常生活中，我們就時常會遇到因肩關節疼痛、肩關節活動受限而影響活動的情況。這時，很多人的反應就是“肩周炎犯了”。然而，真的有那么多“肩周炎”嗎？

肩周炎是指肩關節周圍炎，不僅會有疼痛、活動受限的表現，而且會有怕冷、壓痛、肌肉痙攣和萎縮的表現。一般40周歲以下患者，患肩周炎的概率并不高。。只是大部分人長期以來對肩部疾病的相關知識了解有限，且缺少專業的影像學檢查和評估，才讓“肩周炎”成了其他肩關節疾病的替罪羊。

肩關節疾病種類很多，主要包括肩關節脫位、肩袖損傷、肩關節撞擊癥、肩鎖關節炎、肩周炎、鈣化性肩袖肌腱炎等。如不明確診斷，就會延誤治療，增加治療難度，加重患者病情。因此，了解并掌握肩關節疾病常見的影像學檢查十分必要。

1 X光平片及X線肩關節造影

X光平片是診斷肩關節疾病首選的影像學檢查方法，有助于醫師較為直觀地觀察患者肩關節骨質異常改變、基本軟組織改變以及骨的繼發改變和喙肩弓的異常改變。醫師還可以通過X光平片測量肩峰下緣與肱骨頭的距離，評估患者病情后選擇恰當的治療方法。

目前數字化X線成像技術主要有DR和CR兩種，其中， CR技術是通過將X光光子記錄在ip板上后再轉換為數字信號，是間接數字化轉化。CR技術臨床應用時間長，提高了X光檢查的工作質量和工作效率，但CR系統的分辨率不高。而DR接收X射線的則是各種類型的平板探測器，由于DR技術可以直接將X光光子轉化為數字信號而得到圖像，不再需要進行顯影和定影處理，也不需要把成像板送到讀取系統進行處理，所以相較于CR技術，DR技術的檢查速度明顯提高，并且DR技術的空間分辨率、影像質量也進一步提高，其正常成像所需要的X線劑量也比CR技術要低，探測器的壽命也更長，不過DR技術也存在價格昂貴和安裝復雜等不足。

在臨床上，我們對肩關節疾病患者進行數字化X線成像時，經常會用到肩關節的正位、側位、腋位和斜位等檢查體位，通過上述檢查體位的DR片，可以明確肩關節和肩關節復合體是否發生骨折或脫位，但是對于關節軟骨、關節囊、韌帶等肩關節軟組織，由于其密度較低、缺乏可對比性，DR片的限制則較大，通常都無法顯示。同時，由于DR片呈現的是二維結構，不能顯示出肩關節中的重疊部分，難以發現肩關節中的微小骨折，因此DR檢查也容易存在漏診和誤診，耽誤患者治療。在臨床中，我們通常是把DR片當作肩關節疾病的初步篩查，如果要進一步明確肩關節疾病，尤其是關節軟骨、韌帶及肩袖等損傷，還需要進一步借助其他的影像學檢查方法。

X線肩關節造影是指向肩關節腔內注入造影劑后再進行X線攝片的影像學檢查方法，它對診斷肩袖損傷和關節囊縮小、完全撕裂等敏感性高，有助于醫師了解病變部位和病變程度，但是X線肩關節造影難以顯示不完全撕裂，特別是肌腱內撕裂，并且X線肩關節造影為侵入性有創檢查方式，有發生并發癥的風險。

2 CT檢查及CT關節造影

由于肩關節疾病患者絕大部分存在疼痛、關節活動受限的情況，導致其在進行X線攝片時，往往不能很好地擺放體位，影響了X射線檢查的準確性。因此，當X射線檢查不能很好地判斷患者病情時，臨床醫生往往會讓患者進行CT檢查。

CT檢查是指用X線束對人體各個部位具有一定厚度的解剖層面進行掃描，不僅可以對多方面重疊層面進行掃描，還可以對薄層進行掃描。通過CT檢查顯示的斷層解剖圖像，臨床醫師可以全方位地評估患者的肩關節基本情況，利于醫師很好地觀察患者肩關節的穩定性和骨皮質的連續性。此外，CT檢查不受石膏、夾板等外固定物的影響，檢查方便、迅速，密度分辨率也較高，即便是重疊部位的病變也可以清楚顯示，利于醫師更加直觀、清晰地觀察到患者肩關節在形態和部位上的變化情況（如關節脫位、骨折類型和程度等），方便醫師發現X線檢查無法顯示的關節內骨片和病變。然而，同X射線檢查一樣，CT檢查顯示肩關節周圍軟組織結構的分辨率也較差。

CT關節造影則對診斷肩關節盂唇損傷及肩關節囊韌帶復合體損傷的敏感性較高，但CT關節造影也為侵入性有創檢查方式，有發生并發癥的風險，并且要想更清晰地觀察到肩關節周圍軟組織的情況，還需要加壓注入空氣，使造影劑均勻分布。

3磁共振成像

在臨床中，我們時常會遇到肩關節盂和軟骨損傷的患者，而X射線和CT檢查又對軟組織損傷的診斷效果不佳，對于這類患者，我們通常會進行磁共振成像檢查（MRI）。MRI是利用原子共振產生信號實現圖像重建的技術，它可以直接作出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，能夠清晰顯示關節盂與關節囊的解剖形態和標志點，并可明確診斷肩袖結構損傷與撕裂。然而，MRI對關節內的結構尤其是關節軟骨的顯示欠佳，因此，對于部分患者，臨床上還需進行MRI直接關節造影檢查。