早期康復護理對糖尿病并發腦梗塞的效果觀察及并發癥發生率影響評價

林燕華

福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院神經內科，福建 龍巖 364000

隨著老齡化問題的加劇和人們飲食結構、飲食方式的變化，糖尿病的發病率逐年提高[1-2]。糖尿病是因胰島素功能缺陷或胰島素分泌不足引起的以高血糖為基本特征的一種內分泌代謝障礙疾病，隨著病情的進展，可導致機體器官組織發生病理性變化，嚴重者會誘發腦梗塞等并發癥，危及生命安全[3-4]。糖尿病并發腦梗塞易出現肢體運動功能障礙、失語、認知障礙等后遺癥，對日常生活造成嚴重不便，積極有效的護理有利于促進患者的康復與提高生活質量[5-6]。該院結合糖尿病并發腦梗塞患者的特點，制定早期康復護理方案，減少了并發癥發生率，促進了患者神經功能、運動功能改善，現選取在該院2018年2月—2019年12月診治的2型糖尿病并發腦梗塞患者中134例患者進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院診治的2型糖尿病并發腦梗塞患者中選出134例為對象，以電腦隨機法分組：對照組有67例，其中男30例，女37例；年齡48～78歲，平均（67.8±5.5）歲；糖尿病病程4～13年，平均（8.5±2.3）年。觀察組有67例，其中男33例，女34例；年齡45～79歲，平均（68.2±5.7）歲；糖尿病病程5～16年，平均（8.8±2.5）年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2型糖尿病和腦梗塞的診斷標準，其中腦梗塞為首次發病。②伴有肢體運動功能障礙。③患者的昏迷時間不超過7 d。④無心、肝、腎，等嚴重臟器功能障礙。⑤倫理委員會審核后批準此次研究,患者簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、急慢性感染疾病的患者。②合并癡呆、精神疾病、交流障礙者。③無法配合醫療護理工作者。④臨床資料不完整者[7]。

1.3 方法

對照組患者接受常規護理干預，主要措施包括疾病健康宣教、心理護理、飲食指導、用藥指導、并發癥預防護理、運動功能鍛煉、語言功能鍛煉等。觀察組患者在對照組的基礎上給予早期康復護理，主要措施包括如下幾點：（1）心理康復干預。待患者清醒后，護理人員在床旁對患者進行針對性的心理護理和健康宣教，結合患者的年齡、文化程度、生活習慣等，運用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識，告知患者早期康復鍛煉對于促進肢體運動功能、神經功能修復的重要意義，增強患者的康復自信心。（2）監測血糖變化。若患者的空腹血糖＞11.1 mmol/L，則遵醫囑給患者使用胰島素，當空腹血糖降至7.1～11.1 mmol/L時，遵醫囑給患者使用口服降糖藥物。護理人員密切監測患者的血糖，每日定時餐前、餐后2 h、睡前、夜間、晨起監測指尖血糖水平。對于應用胰島素治療的患者，需嚴密監測患者的低血糖表現，一旦出現低血糖，立即報告醫生處理，當低血糖持續6 h以上則可能導致不可逆腦組織損害，遺留多種后遺癥。因此當患者出現心慌、心悸、手足顫抖、煩躁等反應時應懷疑是否出現低血糖，一旦確診立即停用降糖藥物，給患者食用糖水、進食或是直接靜脈注射葡萄糖。（3）預防感染。糖尿病并發腦梗塞患者易出現感染，患者可能因咳嗽反射減弱導致呼吸道分泌物不易排出，引發呼吸道感染；吞咽反射減弱致飲水進食嗆咳，引起誤吸等。為此護理人員定時給患者翻身叩背，在床邊叮囑患者多咳嗽，促進痰液排出。進行口腔護理，2次/d，預防感染。對于留置尿管的患者，嚴格無菌操作，并盡量縮短尿管的留置時間。對于癱瘓的患者，在臥床期間加強床單元護理和患者的皮膚護理，定時給患者按摩、熱敷，加速局部血液循環，預防壓力性創傷。（4）糖尿病飲食干預。對于糖尿病并發腦梗塞患者，合理的飲食干預有助于患者康復，為此護理人員在床旁耐心講解飲食的注意事項，必要時請營養科醫生針對患者的個體化情況制定營養食譜，嚴格限制葡萄糖、水、鈉等攝入，飲食以高蛋白、高維生素為基本原則，要求家屬遵醫囑給患者準備膳食，定時定量進餐。（5）早期康復鍛煉。于患者病情穩定，無顱內高壓表現、生命體征穩定后，即刻開始康復鍛煉，一般在入院后的第3～7 d進行。①急性臥床期的康復鍛煉。該階段以良肢位擺放、肌肉穴位按摩、四肢關節的主被動運動為主，逐漸加大活動的幅度。并根據患者的肢體運動功能進行適量的主動運動。②恢復期的康復鍛煉。第一，患者可以保持坐位、站立位時，進行重心轉移訓練，用Bobath球對患者進行各個方向的拋接訓練，改善重心轉移能力。第二，平衡訓練。讓患者保持坐位或站立位，護士在旁邊從各個方向輕輕推患者，患者盡力保持平衡；患者取站立位，指導患者向前后左右方向邁步和上抬腿。第三，步行訓練，先使用助行器進行步行訓練，直到患者可以獨立行走后，進行側方行走、交叉行走、上下樓梯等訓練。第四，肌力訓練。當患者的肌力達到3級時，可以進行抗阻訓練，護士在肢體遠端逐漸加壓，引導患者進行抗阻關節活動，根據患者的肌力提高逐漸增加阻力訓練。第五，日常活動訓練。主要包括穿脫衣物、洗漱、梳頭、如廁、進餐等，從簡單開始，先在家屬或醫護人員的協助下完成，然后逐漸過渡到借助健側肢體的力量完成訓練。

1.4 觀察指標

①并發癥發生率：記錄兩組患者發生的肺部感染、壓力性損傷、便秘并發癥發生率。②神經功能缺損程度：干預前、干預4周后使用NIHSS量表評測患者的神經功能缺損程度，得分越高表明缺損程度越高。③運動功能評分：干預前、干預4周后使用Fugl-Meyer（FMA）評分系統進行運動功能的評測，滿分100分，得分越高運動功能越好。④血糖達標時間：記錄患者從入院到空腹血糖≤6.6 mmol/L、餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L時的時間。⑤血糖水平：干預、干預4周后的空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，使用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥發生率比較

觀察組患者的并發癥發生率為（4.48%），低于對照組的并發癥發生率（14.93%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者的NIHSS評分比較

觀察組干預4周后的NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后的NIHSS評分比較[），分]

表2 兩組患者干預前后的NIHSS評分比較[），分]

組別干預前 干預4周后觀察組（n=67）對照組（n=67）t值P值16.5±2.10 16.2±2.20 0.807 0.421 5.8±0.80 9.4±1.30 19.305＜0.05

2.3 兩組患者的FMA評分比較

觀察組干預4周后的FMA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后的FMA評分比較[（），分]

表3 兩組患者干預前后的FMA評分比較[（），分]

組別干預前 干預4周后觀察組（n=67）對照組（n=67）t值P值37.6±3.20 38.2±3.50 1.036 0.302 67.5±4.60 51.3±4.80 19.945＜0.05

2.4 兩組的血糖達標時間及血糖水平比較

觀察組患者的血糖達標時間、干預4周后的空腹血糖和餐后2 h血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的血糖達標時間和血糖水平比較

表4 兩組患者的血糖達標時間和血糖水平比較

組別血糖達標時間（d）空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L）干預前干預4周后干預前 干預4周后觀察組（n=67）對照組（n=67）t值P值4.27±1.22 7.59±1.76 12.690＜0.05 12.65±2.31 12.56±2.28 0.227 0.821 6.87±1.23 7.94±1.44 4.625＜0.05 14.56±2.44 14.50±2.48 0.141 0.888 7.11±1.02 8.28±1.20 6.081＜0.05

3 討論

糖尿病是以高血糖為主要特征的糖代謝異常疾病，若患者的血糖水平得不到有效的控制，長期處于高血糖水平，且血糖波動大，則隨著病情發展極可能引起全身多系統的病變，如眼、腎、神經、血管等的損害[8-10]。腦梗塞是糖尿病的常見嚴重并發癥之一，其發病主要是因為：長期高血糖導致的動脈粥樣硬化斑塊引起的血栓形成或斑塊脫落，導致腦組織缺血缺氧性壞死，導致腦梗塞發病[11-12]。臨床研究發現：糖尿病并發腦梗塞易出現病情反復的情況，且腦血管病變呈進行性加重，最終往往導致殘疾甚至死亡。這主要是因為：糖尿病患者的高血糖會影響黏附因子、炎癥介質因子等的分泌，導致血管內皮細胞和腦細胞的損傷凋亡，進而加重腦組織損害，加重病情，因此需加強患者血糖的控制[13]。

糖尿病并發腦梗塞患者因缺血導致的腦組織損傷，高級神經系統支配低級神經系統的能力降低甚至喪失，因而患者易出現患側肢體痙攣、姿勢控制能力低、肌群協調性喪失、平衡性差、行走障礙等[14-16]。而現代康復醫學認為：90%以上的神經學上的恢復在腦梗塞發病后的3個月內，普遍認為康復鍛煉介入的時間越早，患者肢體運動功能恢復的可能性也就越大，預后越好。該次研究中觀察組患者給予早期康復護理，在患者生命體征穩定后即刻開始康復鍛煉，結果顯示：觀察組患者干預4周后的NIHSS評分低于對照組，FMA運動功能評分高于對照組（P＜0.05）；說明早期康復護理的實施有利于促進患者肢體運動功能和神經功能恢復，分析其原因為該院對觀察組患者在發病后早期開展康復鍛煉，通過循序漸進的運動訓練激活患者的神經細胞興奮性，通過被動運動、肌肉穴位按摩等手段刺激患側的本體感覺，利于肌肉本體感覺的輸出，誘導牽伸反射形成，提高肌肉的興奮度，促進患側肢體肌力改善；通過重心轉移訓練、肌力訓練等提高本體感覺的興奮性，從而改善患者的姿勢控制、平衡能力，灌輸正確的運動模式使得神經傳導正確的運動信號，促進患者的運動功能逐漸趨于正常。而且運動訓練能改善心臟功能，加快血流速度，增加腦血流量，改善缺血半暗帶的血供，挽救缺血半暗帶瀕死的神經細胞，促進神經功能恢復。該次研究結果顯示觀察組的并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；早期的全身肌肉穴位按摩、良肢位擺放、主被動運動等加速全身血液循環，減少便秘、肺部感染等并發癥發生，促進患者康復。

該次研究中觀察組患者的血糖達標時間明顯短于對照組（P＜0.05）；指出早期康復護理有利于糖尿病并發腦梗塞患者血糖水平的控制，這可能是因為葡萄糖的代謝主要場所是骨骼肌，肌肉容積以及肌力大小都會對血糖代謝產生影響。當骨骼肌的容積和肌力減小時，葡萄糖利用受到影響，易出現糖代謝紊亂現象。胰島素作用的主要靶器官是骨骼肌，骨骼肌的力量、體積與胰島素敏感性密切相關，當骨骼肌萎縮、骨骼肌中胰島素受體數量減少時，出現胰島素抵抗現象[9]。而該次研究中的早期康復護理在患者的肌力達到3級后，開始注重對患者的肌力訓練，以增加骨骼肌的體積和力量，增加肌肉容積，從而促使胰島素受體的數量增加和胰島素受體敏感性提高，從而糾正糖代謝紊亂現象，促進血糖水平的控制。同時該院還加強對患者的飲食干預、血糖監測，合理使用胰島素和降糖藥物，將患者的血糖水平維持在恰當的范圍內。而血糖水平得到控制又能反過來增加腦組織血流量，促進神經功能恢復[10]。

綜上所述，早期康復護理在糖尿病并發腦梗塞患者中應用效果肯定，有助于減少并發癥，促進患者血糖水平控制，改善神經功能和肢體運動功能。