NLR、PLR評估兒童社區獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥預后的價值

白新鳳 徐梅先 郭芳 康磊 張會芬 程彩云

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)是一種可移動的革蘭陰性桿菌，在水、土壤、植物和動物，包括人類等環境Pseudomonas aeruginosa; sepsis; risk factors; children中幾乎無處不在[1]。它是一種典型的生物膜形成生物[2]。PA具有多重的抗生物抗性，因此PA感染很難治療[3]。膿毒癥是一種免疫反應失調的疾病，盡管全球兒童死亡率下降，膿毒癥仍然是臨床中的主要問題和死亡的主要原因[4]。社區獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥(community-acquired Pseudomonas aeruginosa sepsis,CAPS)在既往健康的兒童中少見，死亡率極高[5，6]。因此及早識別CAPS死亡高危患兒可有效改善預后、降低病死率。用于評估膿毒癥預后的生物標志物眾多，然而多數標志物檢測手段繁瑣、耗時且價格昂貴，難以協助臨床醫生快速早期識別死亡高危人群。近年來，有學者研究發現血常規檢查的全血細胞計數參數可用于評估感染性疾病的預后，其中中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)和血小板與淋巴細胞比值(PLR)兩種血細胞亞型比值被報道是有效的全身炎癥標志物[7-9]，NLR和PLR是許多感染性疾病較差預后的獨立預測因子[10，11]，且該檢查方便快捷、價格低廉。然而，將這些標記物用來評估CAPS患兒預后的研究非常有限，本研究的目的是評估NLR和PLR作為CAPS患兒死亡預測因子的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集我院重癥醫學科(PICU)收治的79例CAPS患兒作為研究對象，入組標準：79例患兒均符合Sepsis3.0診斷標準，既往體健，近2周無住院史，入院24 h內同時取2個不同部位的血標本行血培養檢查，結果雙份血培養均提示銅綠假單胞菌生長。排除標準：(1)惡性腫瘤、血液系統疾病患兒；(2)接受化療、糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療的患兒；(3)既往有脾切除、脾腫大等病史的患兒；(4)入院前短期內有大量失血或輸血史的患兒；(5)中斷治療、自動出院的患兒。

1.2 研究指標

1.2.1 一般資料：患兒的年齡、性別、28 d生存情況。

1.2.2 實驗室檢查指標及相關評分：記錄患兒入住PICU24 h內實驗室檢查指標：白細胞計數(white blood cells，WBC)、中性粒細胞計數(neutrophil，NEU)、淋巴細胞計數(lymphocyte，LYM)、血小板計數(platelets，PLT)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血乳酸(LAC)，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelets/lymphocyte ratio，PLR)。記錄患兒入住PICU 24 h內急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

2 結果

2.1 一般資料情況 共納入79例CAPS患兒，根據患兒28 d生存情況分為2組，存活組58例，死亡組21例。2組患兒年齡、性別比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 28 d 2組CAPS患兒基線資料比較 例

2.2 2組患兒實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較 2組WBC、NEU、LYM、PLT、CRP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。死亡組PCT、LAC、NLR、PLR、APACHEⅡ評分均高于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較

2.3 CAPS患兒28 d死亡影響因素分析 NLR、PLR和APACHEⅡ評分是CAPS患兒28 d預后的獨立影響因素(OR值為0.937、1.015、1.192，P值為0.02、0.004、0.021,均<0.05)。見表3。

表3 CAPS患兒28 d死亡影響因素Logistic回歸分析

2.4 NLR、PLR、APACHEⅡ對CAPS患兒28 d死亡的預測價值 NLR預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.648[95%CI(0.505,0.791)]，截斷值為18.778時，靈敏度為71.4%，特異度為63.8%。PLR預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.801[95%CI(0.702,0.900)]，截斷值為131.534時，靈敏度為100.0%，特異度為50.0%。APACHEⅡ評分預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.731[95%CI(0.610,0.853)]，截斷值為16.135分時，靈敏度為71.4%，特異度為74.1%。單一指標中PLR對預測CAPS患兒28d死亡的價值較高。NLR +PLR+ APACHEⅡ評分聯合指標預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.878[95%CI(0.799,0.958)]，截斷值為0.178時，靈敏度為95.2%，特異度為70.7%。聯合指標預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積高于PLR。 見表4，圖1。

表4 NLR、PLR、APACHEⅡ對CAPS患兒預后的預測價值

圖1 各指標預測CAPS患兒28 d死亡價值的ROC曲線

3 討論

PA引起的膿毒癥具有潛在的致命性[12]。多項研究表明，與其他細菌引起的膿毒癥相比，PA所致膿毒癥(CAPS)患兒的死亡率較高[13-16]。及早識別死亡風險較高的患兒有可能改變疾病的病程和改善預后。在臨床工作中血常規檢測最常見，且其方便、快速、經濟，利用血常規參數分析CAPS患兒的預后在臨床工作中較易開展。

作為對細菌感染的生理免疫反應，血細胞成分的變化通常以中性粒細胞增多和淋巴細胞減少為特征，NLR已被提議作為一種感染標志物，它在預測膿毒癥方面是一個潛在的重要參數[17]。高NLR可用于預測CAPS的預后[18]。本研究Logistic回歸分析顯示，死亡組NLR值高于存活組，NLR預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.648[95%CI(0.505,0.791)]。NLR與CAPS的死亡預后相關。18.778的NLR對CAPS死亡率具有較好的預測價值，靈敏度為71.4%，特異度為63.8%。NLR可以作為疾病死亡的預后指標[19,20]，在各種疾病預后中均有預測作用。Meshaal等[21]提出NLR在感染性心內膜炎病例中作為醫院死亡率的獨立預測因子。De Jager等[22]報道NLR是肺炎的一個重要標志，可以作為診斷和預后的預測因素。Riche等[23]研究表明，NLR在時間上存在差異，膿毒性休克早期死亡和晚期死亡分別與NLR低、高相關。

免疫失調(特別是細胞免疫)，包括不同階段的促炎或抗炎反應，在膿毒癥患者中很常見[24]。血小板在免疫調節和炎癥過程中通過誘導炎性細胞因子的釋放發揮重要作用[25]，其與不同種類的細菌和免疫細胞相互作用，包括中性粒細胞、T-淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞和巨噬細胞等導致炎癥過程啟動或加劇的細胞[26]。淋巴細胞計數低，在一定程度上代表免疫和炎性反應被抑制[27]。因此，PLR被認為是一種新的系統性炎癥指標[28]，PLR的升高與全身炎癥的增加密切相關，是一個新的容易計算的數值，被證明對成人炎癥性疾病有很高的預測價值[29]。本研究Logistic回歸分析顯示，死亡組PLR值高于存活組，PLR預測CAPS28d死亡的ROC曲線下面積為0.801[95%CI(0.702,0.900)]。PLR與CAPS的死亡預后相關。與文獻報道的PLR可預測患兒的高病死率結果一致[30]。Proctor等[31]在一個有8 759例癌癥患者的大規模隊列研究中證實了PLR和總生存率之間的相關性。Ozcan等[32]對急性肺栓塞患者進行研究證實PLR可預測醫院死亡率和長期發病率。Temiz等[33]曾報道PLR可作為臨床心血管病例的炎癥標志物。Yaprak等[34]在對血液透析患者的研究中報道，PLR是預測患者死亡率的獨立預測因子。

本研究Logistic回歸分析提示NLR、PLR、APACHEⅡ為CAPS的死亡預后的獨立危險因子。準確全面的評估CAPS患兒的死亡預后，需要多個指標聯合評估。本結果發現，聯合指標預測CAPS患兒28 d死亡的靈敏度較高，特異度也較高，ROC曲線下面積達0.878，具有較好的預測效能，可以協助臨床醫師及早識別CAPS死亡高危患兒，及早開始集束化的治療，最大限度的降低CAPS患兒的死亡率，改善CAPS患兒的預后。

本研究存在以下不足：(1)本研究為回顧性研究，入組病例數比較少；(2)本研究以患兒28 d生存情況為預后指標，但PICU患兒的病情復雜多變，未考慮到有創生命支持及有創操作對預后的影響。我們將繼續進行深入、細化的研究，分析提高CAPS預后價值的相關指標。