患者參與式飲食干預對老年肺癌化療患者營養狀態和疲乏的改善效果

董琪 李金花 丁清清

肺癌5年生存率僅為15%～40%[1]。對于老年患者這一特殊群體，因合并癥多，多數患者因無法耐受手術而選擇化療作為首選治療方法[2]。盡管化療延長了患者生存時間，但是化療藥物會引起惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，導致患者在化療期間出現營養不良，有些患者甚至因嚴重營養不良而被迫終止化療[3]。癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是一種與癌癥治療相關的主觀癥狀，不同于普通疲乏，CRF癥狀更嚴重，并且在休息狀態下也很難緩解，嚴重影響患者生活質量和治療信心[4]。研究表明，化療期間營養狀態與CRF高度相關，有效的營養支持能降低患者CRF程度[5]。目前臨床上對肺癌化療患者的營養支持主要以飲食指導為主，未充分考慮患者的依從性，部分患者難以嚴格遵守醫護人員制定的飲食計劃。患者參與式飲食干預(patient participation-based dietary intervention,PPDI)是Kim等[6]提出的一種飲食指導方案，其核心是鼓勵患者參與，與患者建立合作伙伴關系。研究證實，PPDI能明顯改善惡性腫瘤患者營養狀況和生活質量[7]。但是國內外存在醫療環境、就醫文化等方面的差異，該方法是否適用于中國患者仍需要驗證。為此，本研究對老年肺癌患者化療期間實施基于PPDI的護理干預，觀察對患者營養狀況和CRF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在我院住院化療的非小細胞肺癌患者90例，隨機分為試驗組和對照組，每組45例。試驗組1例失訪，1例死亡；對照組1例失訪，1例中斷治療；最終試驗組43例，對照組43例。試驗組：男29例，女14例；年齡65～72歲，平均年齡(68.58±2.15)歲；文化程度：小學11例，初中20例，高中或中專8例，大專及以上4例；家庭人均月收入：<1 000元14例，1 000～3 000元22例，>3000元7例；婚姻狀況：已婚40例，未婚3例；腫瘤臨床分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期11例；病理類型：腺癌28例，鱗癌15例；化療方案：吉西他濱+順鉑36例，培美曲塞+順鉑7例。對照組：男25例，女18例；年齡65～75歲，平均年齡(68.49±2.75)歲；文化程度：小學15例，初中18例，高中或中專9例，大專及以上1例；家庭人均月收入：<1 000元16例，1 000～3 000元21例，>3 000元6例；婚姻狀況：已婚42例，未婚1例；腫瘤臨床分期：Ⅲ期34例，Ⅳ期9例；病理類型：腺癌30例，鱗癌13例；化療方案：吉西他濱+順鉑33例，培美曲塞+順鉑10例。2組患者年齡、性別比、文化程度、經濟收入、婚姻狀況、臨床分期、病理類型、化療方案等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥65歲；②化療時間為4個周期；③聽力和語言表達能力正常，有一定閱讀理解能力，能夠在指導下或獨立填寫問卷；④小學及以上文化程度；⑤取得患者同意，并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標準：①認知功能障礙或精神障礙性疾病；②有≥2種腫瘤；③遠處轉移或合并其他嚴重疾患。

1.2.3 退出標準：中斷化療、化療期間死亡或失訪病例。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組：給予常規護理，包括化療期間進行適當有氧運動(如散步、慢跑、騎自行車、跳繩等)；給予患者營養指導，糾正不良飲食習慣，根據患者情況建議進食高熱量、高蛋白易消化食物等；發放科室自行編制的化療期知識健康教育手冊，及時處理化療期出現的不良反應，告知患者有問題時可隨時咨詢管床醫生或責任護士。

1.3.2 試驗組：在常規護理基礎上實施PPDI干預。

1.3.2.1 成立研究小組:由1名研究負責人、3名腫瘤專科護士(>10年臨床護理經驗，護師以上職稱)、1名腫瘤科副主任、1名營養師組成干預小組。

1.3.2.2 制定方案:研究負責人查閱文獻，同時結合國內肺癌化療患者飲食要求，設計干預方案初稿，內容涉及化療期間飲食指導、飲食相關癥狀及處理措施。初稿由腫瘤護理專家、腫瘤臨床醫生、營養師進行審閱、修改。根據專家建議，在初稿中補充了癥狀管理、用藥指導、等值食物交換表等內容。選擇符合納入標準的10例患者進行預實驗，收集患者意見。根據反饋意見，將部分醫學專用術語轉化為通俗語言，便于患者閱讀和理解，最終形成PPDI管理手冊，內容涵蓋飲食指導、飲食相關癥狀及處理、癥狀管理、用藥指導、膳食營養信息和等值食物交換表等。

1.3.2.3 實施干預:按照Wilson[8]提出的“CANCER”原則(訪談、評估、營養計劃、并發癥、再次評估、確認)，由腫瘤專科護士對患者實施干預。本研究共干預5次，干預方式為面對面訪談，具體內容：①第1次：入院時，與患者深度訪談，時長30～50 min，地點在醫生辦公室。向患者發放自行編制的飲食管理手冊，根據患者身體狀況提供飲食建議。通過提問方式了解患者飲食習慣和食物偏好，并評估其營養狀況。與營養師、患者共同制定飲食計劃。向患者說明飲食計劃與疾病預后密切相關，增強患者對飲食計劃的依從性。發放“3日飲食日記”，要求患者每日記錄進食時間、食物種類、攝入量、烹飪方法等，若加餐則備注說明。連續記錄3 d，3 d后回收，根據填寫情況評價患者對飲食計劃的配合程度，并將此作為后續患者自我飲食管理的手段。②第2～3次，分別于化療第1、2個周期進行1次訪談，每次時間約為60 min，地點在科室會議室。向患者反饋前1次營養評估結果，與患者一起探討飲食計劃的執行情況。檢查患者“3日飲食日記”，若填寫不完整或未能遵守飲食計劃，與患者一起分析原因，并作為下階段的干預重點。了解患者有無飲食相關癥狀，根據癥狀進行指導。如出現惡心嘔吐等癥狀、遵醫囑肌內注射甲氧氯普胺注射液或靜脈推注托烷司瓊。若出現厭食癥狀，指導患者少食多餐，進食高蛋白、高熱量或清淡食物，避免食用高脂肪或甜食等延長飽腹感的食物，必要時遵醫囑給予醋酸甲地孕酮片改善食欲。③第4～5次，于化療第3、4周再次進行深度訪談，談話時間20～30 min，地點在醫生辦公室。了解患者對飲食計劃的遵守情況，再次評估患者營養狀況，并據此適當調整飲食計劃。鼓勵患者繼續嚴格遵守飲食計劃，增強患者信心。

1.4 評價指標

1.4.1 營養狀況：包括客觀營養指標和主觀營養指標。①客觀營養指標：主要為體格檢查指標，采用數字身高體重測量儀測量患者體重、身高，計算體重指數(body mass index,BMI)，BMI=體重(kg)÷身高2(m2)；測量患者上臂肌圍(AMC)和肱三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)，TSF：上臂自然下垂，沿著皮褶方向，用拇指、食指和中指將被測部皮膚、皮下組織提起，用皮褶計量器測量上臂中圍上方約2 cm處皮褶厚度，精確至0.1 mm。重復測量3次，取平均值；AMC：上臂中圍(cm)-0.314×TSF(mm)。②主觀指標：采用患者整體營養主觀評估量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[9]。PG-SGA由兩部分組成：患者自評表和醫務人員評估表，其中患者自評表包括近期內體重變化、膳食攝入、功能/活動和癥狀體征等4項，4項得分之和記為A；醫務人員評估表包括疾病年齡、代謝應激狀態、體格檢查，得分分別計為B、C、D，總分為A、B、C、D得分相加，總分范圍0～35分，得分越高代表營養狀態越差。

1.4.2 疲乏：采用癌癥疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS)[10]。本研究采用張鳳玲等[11]的中文版CRF，該量表包括軀體疲乏(7個條目)、情感疲乏(4個條目)、認知疲乏(4個條目)等3個維度，共計15個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，從“無疲乏”到“嚴重疲乏”分別計分0～4分，總分范圍0～60分，得分越高代表疲乏癥狀越嚴重。

1.5 質量控制 正式試驗前，由研究負責人對3名腫瘤專科護士進行為期1周培訓，培訓結束后進行考核，考核成績≥85分(滿分100分)方可參加試驗。經過培訓的腫瘤專科護士對患者進行一對一訪談，使用統一指導語。研究負責人每周檢查患者“3日飲食日記”，與護士、患者一起參與飲食計劃，確保護理措施的落實。分別于患者入院時和化療后，由專科護士發放調查問卷，向患者說明填寫方法和注意事項，問卷填寫完畢當場回收。2次共發放176份問卷(化療前90份、化療后86份)，有效回收176份，回收率100%。

2 結果

2.1 2組患者營養狀況比較 入院時，2組患者各營養指標差異無統計學意義(P>0.05)；化療后，2組患者PG-SGA得分明顯增加，同時試驗組BMI、AMC明顯低于對照組，PG-SGA得分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養狀況比較

2.2 2組患者疲乏程度比較 入院時，2組患者CRF量表各維度得分及總分差異無統計學意義(P>0.05)；化療后，試驗組情感疲乏得分和疲乏總分明顯低于干預前，且試驗組軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏和疲乏總分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者CRF量表得分比較 n=43,分,

3 討論

3.1 患者參與式飲食干預可提高老年肺癌化療患者營養狀態 調查顯示，癌癥患者營養不良發生率為40%～60%，其中老年患者營養不良風險更高[12]。謝琰等[13]采用營養風險篩查表2002(NRS-2002)對老年非小細胞肺癌患者化療期間營養狀態進行評估，結果發現患者在化療前營養不良占10.4%，化療第1個周期上升至27.8%，化療第4個周期營養風險或營養不良已高達61.7%。說明老年肺癌化療患者營養風險較高，需要采取針對性營養支持直至化療結束。本研究結果顯示化療后試驗組BMI、AMC明顯高于對照組，PG-SGA得分明顯低于對照組，表明患者參與式飲食干預可改善患者化療期間營養狀態。可能原因與患者參與式飲食干預糾正了以往不良飲食習慣，提高了患者遵醫行為和飲食依從性有關。本研究以“CANCER”原則為指導，鼓勵患者參與到化療期間的飲食管理，通過發放飲食管理手冊，讓患者掌握相關飲食知識，增強其行為自信；再加上“3日飲食日記”，評估患者飲食計劃依從情況；對不遵守飲食計劃的患者，與其一起分析原因，適時調整計劃，使其更符合患者的需求。汪丹丹等[14]對胃癌術后患者采用了患者參與式飲食管理，證實患者飲食依從性明顯提高，飲食相關癥狀明顯減少，與本研究結果一致。但是本研究中試驗組和對照組患者TSF差異無統計學意義，可能因為營養狀態改善是個循序漸進的過程，飲食管理對TSF等脂肪含量指標的影響仍需要長期隨訪證實。

3.2 患者參與式飲食干預可緩解老年肺癌化療患者疲乏程度 化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時，也會對正常細胞造成損傷，因而患者會感到嚴重疲乏。調查顯示，50%～90%的癌癥患者在化療期間持續存在疲乏癥狀，30%癌癥患者在完成化療1年后仍有一定程度疲勞[15]。研究表明，肺癌患者化療期間營養狀態與CRF呈顯著正相關，改善營養狀態在緩解CRF中起重要作用[16]。本研究顯示，試驗組化療后情感疲乏、認知疲乏和疲乏總分明顯低于對照組，表明患者參與式飲食干預可有效緩解老年肺癌患者化療期疲乏程度。可能與以下原因有關：(1)患者參與式飲食干預糾正了患者低蛋白血癥、貧血等，提高了營養狀態，從而緩解了軀體疲乏。(2)營養支持加速機體的新陳代謝，降低了細胞外5-羥色胺的濃度，而5-羥色胺被認為是在認知功能中起重要作用的神經遞質[17]，這可能與緩解認知疲乏有關。(3)在患者參與式飲食干預中，除了醫務人員詳盡解答患者疑問，給予心理支持外；還鼓勵家屬與患者一起進食，讓家屬督促患者執行飲食計劃，通過社會和家庭支持，緩解了患者情感疲乏。另外，疲乏本身屬于一種心身癥狀，在患者參與飲食管理過程中，積極地討論、深刻地分析均會對患者思維、感覺產生積極刺激，通過感受器轉化為神經沖動映射到中樞神經系統，中樞在神經沖動的刺激下進行調節，能產生愉快感覺，消除不良情緒[18]。

綜上所述，患者參與式飲食干預能有效改善老年肺癌化療患者營養狀態，緩解疲乏癥狀；但隨訪時間短，長期干預效果需要觀察。