焦慮抑郁及生活事件對(duì)體外受精-胚胎移植受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎及囊胚形成率的影響

卞亞輝 趙婷婷 王晶晶 王育梅

不孕癥是指女性未避孕，性生活至少12個(gè)月而未孕。隨著人們生活方式的改變、環(huán)境的污染、工作壓力不斷增加等因素的影響，育齡夫婦中不孕癥的發(fā)生率為10%～15%，我國不孕癥的發(fā)病率為7%～10%，且患不孕癥的人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)成為實(shí)現(xiàn)求子夢(mèng)的最后希望，該技術(shù)得到越來越多人群的認(rèn)可，在我國發(fā)展迅速并得到實(shí)踐，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了諸多不孕癥家庭的夢(mèng)想。但不孕癥本身及實(shí)施該技術(shù)均會(huì)給患者帶來心理壓力，有文獻(xiàn)指出不孕癥及實(shí)施IVF-ET患者普遍存在焦慮、抑郁情緒[2]。有研究顯示焦慮抑郁情緒對(duì)實(shí)施IVF-ET患者會(huì)產(chǎn)生不良的妊娠結(jié)局[3]。而筆者發(fā)現(xiàn)，目前焦慮抑郁情緒是否影響胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率進(jìn)而影響妊娠結(jié)局的研究中存在樣本量大小不統(tǒng)一，量表測(cè)試時(shí)間不統(tǒng)一現(xiàn)象；關(guān)于生活事件是否影響胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率的研究較少。本研究進(jìn)行焦慮、抑郁、生活事件量表測(cè)評(píng)并收集臨床及胚胎實(shí)驗(yàn)室資料，探討焦慮抑郁、生活事件對(duì)實(shí)施IVF-ET助孕的女性受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月于我院生殖醫(yī)學(xué)科接受IVF-ET的患者107例，入選者均為自愿參與本研究，入組前簽署相關(guān)知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版關(guān)于不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次接受IVF-ET治療；(3)女性患者,年齡21～45歲；(4)認(rèn)知正常；(5)均給予短效長方案治療，促卵泡激素(FSH)<8.0 mU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的視聽覺障礙，影響量表檢測(cè)；(2)溝通困難、癡呆、伴有嚴(yán)重心腦腎疾病患者；(3)有精神病史。根據(jù)患者SAS、SDS評(píng)分是否正常分為3組，即SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分(無焦慮)且SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分(無抑郁)為正常組40例，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分(有焦慮)為焦慮組30例；SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分(有抑郁)為抑郁組37例。根據(jù)LES評(píng)分分為3組，即第1組(<20分組)43例、第2組(20～32分組)35例及第3組(>32分組)29例。

1.2 方法 行IVF-ET治療的患者，在促排卵日進(jìn)行SAS、SDS、LES量表測(cè)評(píng)，取卵術(shù)后第6天統(tǒng)計(jì)胚胎形成率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及囊胚形成率。

1.3 質(zhì)量控制 本研究由2名碩士生導(dǎo)師、1名博士和多名碩士生組成。參與研究的人員均一直在生殖醫(yī)學(xué)科從事輔助生殖技術(shù)及科研工作，有豐富的臨床實(shí)踐及課題研究經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施該研究的過程中制定了操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行，量表測(cè)評(píng)前進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，確保量表測(cè)量的準(zhǔn)確性。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

1.4.1 焦慮自評(píng)量表(SAS)共20個(gè)條目，按中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，<50分為無焦慮，≥50分為有焦慮，且該量表可以檢測(cè)焦慮的程度。

1.4.2 抑郁自評(píng)量表(SDS)共20個(gè)條目，按中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分。<53分為無抑郁，≥53分為有抑郁，主要用于評(píng)估門診患者情緒狀態(tài)，該量表的使用方法方便而且簡單，可以直觀地反映患者的主觀感受。

1.4.3 生活事件量表(LES)共含有48條我國較常見的生活事件，分別為正性事件刺激量、負(fù)性事件刺激量、總事件刺激量3個(gè)維度。LES總分越高表明個(gè)體承受的精神壓力越大，95%的正常人1年內(nèi)的LES總分≤20分，99%的人≤32分，負(fù)性生活事件的分值越高對(duì)身心健康的影響越大。

1.4.4 于取卵術(shù)后第6天統(tǒng)計(jì)正常組、焦慮組、抑郁組的受精率(受精卵數(shù)/總卵數(shù))，優(yōu)質(zhì)胚胎形成率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)),囊胚形成率(形成囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚總數(shù))情況。

1.4.5 于取卵術(shù)后第6天統(tǒng)計(jì)第1組(<20分組)、第2組(20～32分組)及第3組(>32分組)受精率(受精卵數(shù)/總卵數(shù))，優(yōu)質(zhì)胚胎形成率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)),囊胚形成率(形成囊胚數(shù)/培養(yǎng)囊胚總數(shù))情況。

2 結(jié)果

2.1 正常組、焦慮組及抑郁組一般情況比較 正常組、焦慮組及抑郁組患者年齡、備孕時(shí)間、收入、居住地、文化程度和胎次等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 正常組、焦慮組和抑郁組一般情況比較

2.2 生活事件3組一般情況比較 生活事件3組患者年齡、備孕時(shí)間、收入、居住地、文化程度和胎次等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 生活事件3組一般情況比較

2.3 正常組與焦慮組及抑郁組比較 正常組與焦慮組及抑郁組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，焦慮組及抑郁組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 正常組與焦慮及抑郁組各項(xiàng)評(píng)分比較

2.4 生活事件3組比較評(píng)分比較 第1組與其他2組受精率比較有差異(P<0.05)，第2組與第3組受精率比較無差異(P>0.05)；3組優(yōu)質(zhì)胚胎形成率比較均有差異(P<0.05)；3組囊胚形成率比較均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 生活事件3組各項(xiàng)評(píng)分比較

3 討論

3.1 焦慮、抑郁對(duì)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率的影響 IVF-ET技術(shù)指從女性卵巢內(nèi)取出卵子，在體外與精子發(fā)生受精并培養(yǎng)3～5 d，再將發(fā)育到卵裂期或囊胚階段的胚胎移植到宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程[4]。有研究顯示實(shí)施該技術(shù)治療前，不孕女性大部分有多年尋醫(yī)治療過程且治療效果不佳，造成焦慮抑郁等不良情緒，而實(shí)施該技術(shù)過程中需多次進(jìn)行靜脈采血、肌內(nèi)注射、皮下注射、經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)等侵入機(jī)體的操作，給她們的身體帶來極大的不舒適，造成心理壓力增大，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而干擾正常的生殖活動(dòng)[5,6]。本研究中焦慮及抑郁患者的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著低于正常組，這與楊叢品等[7]的研究結(jié)果一致。提示在行IVF-ET治療過程中，焦慮及抑郁的情緒可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響卵巢對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)，進(jìn)而影響獲得的胚胎數(shù)量及質(zhì)量。

下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的中樞：下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)之間互相影響并互為因果，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能改變會(huì)引起皮質(zhì)激素、甲狀腺素及雌激素水平的變化[8]。心理壓力增大會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)心理系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)失衡，增加HPA內(nèi)去甲腎上腺素和多巴胺分泌激素的分泌,使下丘腦促性腺激素釋放激素受到影響，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[9]。還有研究顯示焦慮等負(fù)性心理可以影響子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，降低子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致妊娠失敗[10]。

有報(bào)道指出積極的心理療法可以有效改善不孕女性的焦慮、抑郁狀態(tài)和提高生育生活質(zhì)量，一定程度上有助于改善不孕女性IVF-ET治療效果[11]。焦慮抑郁等不良情緒對(duì)囊胚形成率的影響報(bào)道筆者所見較少，可能與多家生殖科未進(jìn)行囊胚培養(yǎng)技術(shù)有關(guān)，我院生殖科為讓患者得到更好的治療結(jié)局，征求患者同意后對(duì)第3天形成的胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，本研究顯示焦慮及抑郁患者囊胚形成率均較正常組明顯降低，為我科醫(yī)生提高治療效果提供新思路。

3.2 生活事件對(duì)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率的影響 生活事件是指生活中可能遇到的各類事件，負(fù)性生活事件會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生心理壓力，進(jìn)一步影響軀體的健康[12]?；加胁辉邪Y的女性既要承受來自社會(huì)、工作、家庭的壓力，又要承受著來自多年不孕帶來的痛苦。多數(shù)不孕癥患者經(jīng)受過流產(chǎn)帶來的痛苦，甚至有的患者流產(chǎn)多次，他們渴望懷孕但又怕懷孕后再度流產(chǎn)，矛盾心理帶來了心理創(chuàng)傷；夫婦結(jié)婚后，多年未孕，導(dǎo)致的夫妻感情不和睦，婆媳關(guān)系逐漸惡化，甚至出現(xiàn)婚姻破裂的可能性；有的夫婦一直積極的治療不孕癥，但結(jié)果不樂觀，治療帶來了巨大經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致備孕女性承受的負(fù)性事件較多，研究顯示經(jīng)歷的負(fù)性生活事件越多，導(dǎo)致心理健康水平越低，甚至產(chǎn)生抑郁情緒[13]。

而這些事件，具有不可預(yù)測(cè)性，不隨著主觀的愿望而改變，大腦處于長期高應(yīng)激水平狀態(tài)，下丘腦-垂體-卵巢軸失去正常功能，影響試管患者的超促排卵的過程，進(jìn)而影響受孕結(jié)局[14]。本研究把生活事件的得分分成3個(gè)不同級(jí)別，針對(duì)每個(gè)層別的得分，對(duì)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究結(jié)果顯示，生活事件得分越少優(yōu)質(zhì)胚胎形成率就越高，而有研究顯示移植優(yōu)質(zhì)胚胎可提高妊娠率[15]，有研究顯示生活事件可以影響子宮內(nèi)膜下血流及子宮內(nèi)膜的形態(tài),可影響妊娠[16]。本研究顯示當(dāng)生活事件≤32分時(shí)得分越低受精率越高，但當(dāng)?shù)梅?32分時(shí)不再升高，這可能與本科室的技術(shù)操作人員操作手法輕柔度不一致，導(dǎo)致的受精情況出現(xiàn)了差異。本研究顯示囊胚形成率與生活事件得分高低不相關(guān)，可能與選取的樣本量較少有關(guān)系，下一步計(jì)劃增加樣本量進(jìn)行更充分的驗(yàn)證。有研究結(jié)果提示生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者不但要關(guān)注不孕癥患者疾病本身的治療及護(hù)理，為了使患者得到更好的妊娠結(jié)局，還要對(duì)這些人群進(jìn)行心理支持，給與精神上的鼓勵(lì)。鼓勵(lì)不孕癥患者的家屬參與治療，告知夫妻雙方要互相理解，互相尊重，雙方父母要給與更多的諒解，使不孕癥患者盡量減少負(fù)性事件，降低心理負(fù)擔(dān)。

3.3 受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率與妊娠結(jié)局的關(guān)系 提高試管的妊娠率，一直是生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及患者共同關(guān)注的問題，也是生殖醫(yī)學(xué)科醫(yī)生一直研究的難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題。給患者制定合理的治療方案，獲得合適數(shù)量的卵子，盡可能減少患者實(shí)施移植手術(shù)的次數(shù)，增加患者妊娠成功率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是生殖醫(yī)學(xué)科工作人員的責(zé)任及義務(wù)。有研究顯示移植優(yōu)質(zhì)胚胎可增加妊娠的成功率，增加移植1枚非優(yōu)質(zhì)胚胎不能增加妊娠率，可見優(yōu)質(zhì)胚胎對(duì)于妊娠的成功是重要的影響因素[15]。胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，如果可以培養(yǎng)成為囊胚，說明該胚胎的質(zhì)量及繼續(xù)發(fā)育的潛能較強(qiáng)，鄒林兵等[17-19]研究顯示，新鮮周期移植，選擇第5天囊胚移植臨床妊娠率為60%，而選擇第3天胚胎移植的臨床妊娠率為34.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而凍融胚胎移植，選擇第5天囊胚移植臨床妊娠率為48.21%，而選擇第3天胚胎移植的臨床妊娠率為30.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中正常組較焦慮抑郁組的囊胚形成率明顯升高，說明正常組可以有更好的妊娠結(jié)局，但本項(xiàng)研究只局限于對(duì)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的收集分析，并未對(duì)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行跟追隨訪，下一步進(jìn)行跟追隨訪，進(jìn)行更科學(xué)的驗(yàn)證。

綜上所述，生殖醫(yī)學(xué)工作人員對(duì)接受IVF-ET治療的患者應(yīng)該給予積極的心理指導(dǎo)，在治療的各個(gè)階段實(shí)施心理干預(yù)，增強(qiáng)患者的依從性及自信心，調(diào)動(dòng)可以影響患者情緒的各個(gè)支持系統(tǒng)，包括家庭、社會(huì)、工作單位及醫(yī)院不同層次的人文關(guān)懷。改善患者的情緒，降低不良事件的刺激，提高受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎形成率、囊胚形成率，進(jìn)而改善治療效果，努力改善妊娠結(jié)局。