定量分析原發性急性閉角型青光眼首次發作后視盤周圍毛細血管密度參數變化

王偉 王孌 郭瑩

原發性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma,APACG)發作時，眼壓急劇升高，導致嚴重視神經萎縮和視野缺損，且損害不可逆轉。機械壓力學說是目前公認的閉角型青光眼損害的主流學說，特別是急性閉角型青光眼，研究表明血管調節因素在其發病機制中占據不可忽視的作用[1]。更有學者提出，視盤血流密度可能會成為青光眼進展和惡化速率的一個預測因素[2,3]。既往視神經損害多關注其結構性改變，且臨床應用測量視網膜血管灌注的技術存在局限，如圖像顯示不清，檢查有侵入性，患者難以配合，機器不能很好的區分視網膜各層次的血管，更不能獲取血管灌注相關具體參數。近年來隨著醫學技術的發展，光學相干斷層成像血管造影技術(optical coherence tomography angiography,OCTA)是通過在視網膜同一位置重復快速的掃描運動粒子(如血細胞)的運動從而獲取準確，清晰的視網膜血管圖像的技術，能夠快速量化視網膜血管灌注的信息，且能夠定量分析血管灌注到毛細血管水平[4]。OCTA的出現為更深入了解青光眼的視盤血流提供了可靠的檢測手段[5]。本研究通過OCTA觀察評估APACG患者的視神經在眼壓緩解后不同時間點神經纖維層厚度(retinal nerver fiber layer thickness,RNFLT)和視盤周圍毛細血管密度的變化規律，為臨床APACG的診治及隨訪提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月首次單側APACG發作來我院就診的患者46例，其中男17例，女29例；年齡47～75歲，平均年齡(62.1±11.6)歲；患者均參考《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014)》[6]確診，共92只眼，患者發作眼眼壓范圍49～67 mm Hg ，平均眼壓(55.6±11.1)mm Hg；經由同一醫師給予治療，眼壓控制至正常范圍內。本研究經醫院倫理會批準，患者均簽署受試者知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①眼壓升高>21 mm Hg；②至少有以下體征中的3種：結膜充血，角膜上皮水腫，瞳孔中等散大，直接對光反射消失，淺前房；③以下癥狀中的2種：嘔吐，體溫升高，脈搏加速；④發病2周內，相干光斷層掃描能夠檢測RNFLT，OCTA能夠檢測視盤周圍毛細血管密度。

1.2.2 排除標準：①先前存在青光眼史；②既往眼部手術史；③視網膜疾病或視神經病變者；④不能配合本檢查者。

1.3 方法

1.3.1 眼科常規檢查:患者首先通過降眼壓藥物，控制眼壓至正常范圍內，眼壓不能控制者，給予激光虹膜成形術或小梁切除術，記錄患者最佳矯正視力。由經驗豐富的醫師使用非接觸式眼壓計完成患者2周內、1個月、2個月、3個月、6個月眼壓測量，每次連續取3次測量的平均值，并完成超生生物顯微鏡檢查，眼底立體像檢查等。

1.3.2 OCT檢查：采用Cirrus HD-OCT 4000型進行檢查，選擇視盤掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm正方形區域，以3.46 mm為直徑的環狀掃描獲取平均RNFLT。每個部位獲取滿意圖像，連續掃描2次并儲存，信號強度≥5級，通過儀器自帶圖像分析軟件進行數據處理，記錄分析結果。

1.3.3 OCTA檢查：采用Angio OCT的Angio Disc程序進行檢查，以視盤為中心，進行4.5 mm×4.5 mm掃描，獲取視盤周圍毛細血管層血管血流分布信息，視盤血流密度改良分區，改良分層定義和自定義分層，獲取清晰、準確的盤周血流圖像。每個部位連續掃描2次，根據圖像信號強度值選擇圖像，信號強度值<50時需要重新掃描或排除。視盤周圍定義為2～4 mm的環形區域。使用機器自帶測量分析軟件，進行數據處理。

2 結果

2.1 患者最佳矯正視力比較 眼壓控制正常后，觀察組最佳矯正視力在2周內、1個月、2個月、3個月、6個月時均較發作時提高(P<0.05)，對照組最佳矯正視力變化不明顯(P>0.05)，2組最佳矯正視力差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者急性發作后最佳矯正視力比較

2.2 患者急性發作后眼壓降至正常后眼壓比較 2組患者眼壓降至正常后，眼壓在2周內、1個月、2個月、3個月、6個月時比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者急性發作后眼壓降至正常后眼壓比較

2.3 患者RNFLT變化情況比較 眼壓控制正常后，觀察組患者的RNFLT在2周內與對照組比較，厚度增加(P<0.05)，患者的RNFLT在1個月、2個月、3個月時與對照組比較，厚度差異無統計學意義(P>0.05)，RNFLT在6個月時與對照組患者比較，厚度變薄，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組患者RNFLT在不同時間點兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者6個月內RNFLT變化情況比較

2.4 患者視盤周圍毛細血管密度變化情況比較 眼壓控制正常后，觀察組患者的視盤周圍毛細血管密度1個月、2個月、3個月、6個月時與2周內時比較，均有顯著變化(P<0.05)，視盤周圍毛細血管密度3個月、6個月時與2個月時比較，均無顯著變化(P>0.05)；對照組患者的視盤周圍毛細血管密度1個月、2個月、3個月、6個月時與2周內時比較，均無顯著變化(P>0.05)，觀察組與對照組在對應的不同時間點比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者6個月內視盤周圍毛細血管密度變化情況比較

3 討論

青光眼嚴重威脅人類視覺健康。閉角型青光眼的患病率在亞洲最高，大約為1.09%，在我國原發性閉角型青光眼為主，急性閉角型青光眼是致盲的重要原因，急性閉角型青光眼患病率占全部青光眼的50%[7]。本研究使用一種全新的，非侵入性的成像技術OCTA,將視網膜同一位置的多次光學相干斷層掃描結果經過分頻幅去相關的運算過程后，得到視網膜血流信號，并構建及量化視網膜血管網，能夠有效地評估不同組織層面血管腔的最大血流[8]，它具有無創，快捷，重復性高，免散瞳，適用性廣等特點，對視盤周圍毛細血管密度進行可重復定量分析，觀察青光眼視盤血管密度和結構損傷情況，更加深入、透徹了解青光眼引起的視神經損害變化的過程和規律。對于APACG特征性視神經損害的主要因素，除了病理性眼壓升高外，血管缺血學得到了臨床證實[9]。原發性急性閉角型青光眼在給予有效及時的治療后，通常不會導致明顯的視覺障礙，但急性發作緩解后遲發性的視神經損害是有可能發生的[10]，既往由于檢查測量技術的限制，無法準確量化視盤灌注，因此，視盤受損的相關報道較少。OCTA在臨床中的應用，為觀察青光眼患者病情變化及隨訪提供數據參考，指導臨床醫生制定下一步治療決策，有效保護患者視功能。

青光眼患者視盤形態結構的異常早于功能下降。視盤灌注與視網膜神經節細胞軸突之間的相互作用被認為是了解原發性急性閉角型青光眼神經病變機制的關鍵[11,12]，其所致視野損害過程是不可逆的。視盤血流灌注受損，可能在青光眼視神經病變的進展中起主要作用[13]，然而這些研究大多集中開角型青光眼，關于原發性閉角型青光眼患者的視盤血流灌注的研究較少。因此我們收集一組APACG發作期的患者。APACG急性發作時，高眼壓導致角膜水腫，視盤水腫，急性發作期測量RNFLT和視盤周圍毛細血管密度是困難的，通常不可靠的。因此我們選擇眼壓控制正常后2周內、1個月、2個月、3個月、6個月的神經纖維層和視盤周圍毛細血管密度進行統計學分析，觀察組與對照組在2周內、1個月、2個月、3個月、6個月的眼壓進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，排除了高眼壓對神經纖維層的二次損傷的影響。神經纖維層血供來自淺層毛細血管，有研究證實淺層毛細血管的損傷可能在臨床上表現為Bjerrum暗點，在青光眼損害中起重要作用[14]。Rao等[15]認為黃斑和視盤內的血流密度診斷能力低于視盤周圍視網膜毛細血管密度，青光眼患者視盤各層毛細血管均有萎縮，而來源視網膜中央動脈的淺層放射狀血管萎縮最明顯。因此本研究選擇視盤周圍毛細血管作為觀察對象。為排除個體年齡，性別，系統性心血管疾病等偏差因素的影響，本研究選取同一患者單側急性發作眼作為觀察組，未受影響的對側眼作為對照組，利用OCT追蹤監測受檢者的發作眼與對側眼在不同時間點RNFLT參數變化，利用OCTA追蹤監測受檢者的發作眼與對側眼在不同時間點視盤周圍毛細血管血流密度參數變化，并探討其變化規律。

本研究中，對照組RNFLT在不同時間點兩兩比較，無顯著變化(P>0.05)，觀察組RNFLT在2周內增加，在1個月、2個月、3個月時與對照組在比較，無顯著變化(P>0.05)，RNFLT在6個月時與對照組比較，厚度變薄(P<0.05)。APACG急性發作時，眼壓急劇升高，使視網膜神經節細胞的軸漿運輸至篩板前區血管受壓，血管嚴重缺血，缺氧，另外，軸索運輸的快速阻滯，致密體和微粒子在軸突中積蓄，從而造成神經纖維層水腫[16]，在眼壓下降，恢復血流灌注時，將可能會發生缺血再灌注，這一過程并不能緩解神經節細胞 的損傷，反而使神經節細胞死亡加劇[17]，RNFLT增加，視神經水腫。因此早期RNFLT增加原因與缺血-再灌注損傷有關，受視盤水腫的影響。6個月時RNFLT變薄，有統計學意義(P<0.05)，表明視盤損害并未停止，我們的研究與以往的研究得出同樣結論[18]。殘存的這些神經纖維大多處于亞健康狀態，其生理反應存在更大的不確定性[19]， 本研究中，視盤周圍毛細血管密度早期下降(P<0.05)，2～6個月血管密度參數無變化(P>0.05)，受急性高眼壓的影響，視盤毛細血管血流降低，在眼壓控制后2個月內，視盤周圍毛細血管密度持續降低，2個月后視盤周圍毛細血管密度未見明顯變化。觀察組與對照組在對應的不同時間點比較，觀察組均低于對照組(P<0.05)。對照組神經纖維層和視盤周圍毛細血管密度無顯著變化(P>0.05)，表明神經纖維層和視盤周圍毛細血管密度未受時間及發作眼的影響。受高眼壓影響，在沒有視野缺損的狀態下，高達40%～50%的神經纖維層可能丟失[13,20,21]，視盤周圍毛細血管密度降低早于視盤神經纖維層變薄。由此推斷，2個月時視盤周圍毛細血管密度較RNFLT更能預測青光眼的進展，2個月時的血管密度的監測給日后APACG隨訪提供參考數據，利于及時發現病情變化，為下一步治療方案提供幫助。

綜上所述，原發性急性閉角型青光眼急性發作眼壓控制正常后，監測神經纖維層厚度與視盤周圍毛細血管密度參數變化，改善視盤微血管循環，對有效保護患者視功能更有臨床意義。單獨靠結構性或功能性檢查，往往會因為檢查的靈敏性和特異性，配合度，及外界因素的干擾，往往無法及時發現病情的發展，所以神經纖維層厚度和視盤周圍毛細血管密度在目前水平仍不能作為早期診治青光眼的指標，仍需要綜合眼壓，視野，房角檢查，視神經結構等多種因素分析，并連續監測，二者僅可作為青光眼診治的參考數據。