復雜型胸降主動脈病變腔內修復術時重建鎖骨下動脈的研究

劉亞軍 王迪 李小偉 周天寶 趙達 張伏生

胸降部主動脈夾層及透壁潰瘍伴血腫一般以急性劇烈胸痛首發(fā)入急診，且可能迅速發(fā)展出現動脈破裂，是臨床上心血管系統中較高病死率的嚴重疾病[1]。在主動脈腔內手術出現前通常采用內科藥物治療結合外科開放手術，而內科保守治愈率低，且開刀手術相對死亡率高。隨診腔內技術的不斷成熟，新型支架材料的不斷改進更新，近年以來主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repairs，TEVAR)以微創(chuàng)甚至無創(chuàng)、可靠安全、效果良好的這些優(yōu)點，已經逐漸取代傳統的開胸、開腹手術成為胸降主動脈疾病外科治療的首選方案[2]。但在累及了頭臂動脈，尤其是左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)或錨定區(qū)明顯不足的復雜型患者中，實施TEVAR術既能封閉破口和瘤腔，又同時保留左鎖骨下動脈的血供則顯得非常重要[3,4]。可供選擇的方案主要有手術重建和腔內重建，尤其是近年新型分支支架廣泛開展使國產支架達到優(yōu)化重建效果，所以本研究探討需覆蓋左鎖骨下動脈的實施胸主動脈腔內治療患者，在對其重建處理采取了不同策略時的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管外科2009年6月至2021年1月年收治的鎖骨下動脈受累或鉚釘區(qū)不足的胸降部主動脈病變(包括B型主動脈夾層、透壁型潰瘍血腫、降主動脈瘤)的住院行TEVAR術患者233例，其中男158例，女75例；年齡29～85歲，平均年齡(56.2±5.5)歲；其中Stanford B型胸主動脈夾層158例，胸降主動脈瘤30例，主動脈壁間血腫合并穿透性潰瘍45例；基礎疾病為合并高血壓病199例，糖尿病30例，不同程度冠心病28例，腎功能不全4例，既往腦血管病11例，長期吸煙史108例。將入選的233例患者分為2組：A組28例，男18例，女10例；年齡28～80歲，平均年齡(53±7.1)歲；單純完全覆蓋LSA。B組205例，男140例，女65例；年齡31～86歲，平均(55±4.5)歲；保留鎖骨下動脈部分或全部血流保留，其中部分覆蓋左鎖骨下動脈50例完全覆蓋LSA并進行同期重建血流155例,其中開窗技術40例，煙囪技術20例，分支支架45例，預先人工血管轉流50例。見表1。

表1 病例特點 例

1.2 納入標準 以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為主要發(fā)作癥狀；術前均經胸腹主動脈CTA檢查明確診斷為源自胸主動脈弓降部遠端夾層，穿透性潰瘍伴血腫、動脈瘤，且無名動脈、左頸總動脈未被累及；均進行計算機三維重建呈像，詳細了解主動脈病變的部位形態(tài)、股動脈入路情況、近端錨定區(qū)及分支血管直徑和角度；且支架錨定區(qū)<15 mm。若采取單純完全覆蓋左鎖骨下動脈病例均在動脈計算機呈像(CTA)和數字減影血管造影(DSA)檢查中確定為非左椎動脈優(yōu)勢型，且右側椎動脈血供良好，同時頸內動脈、顱內Willis環(huán)無狹窄及其他明顯異常。

1.3 方法

1.3.1 開窗技術方式：體內原位開窗自左肱動脈穿刺或切開置入長鞘，采用針刺或激光光纖破膜開窗，配合可調彎鞘，并用外周動脈治療球囊逐步擴張主體支架開窗部位，LSA 植入覆膜支架部分伸入主動脈支架內。

1.3.2 煙囪技術方式：預先經過左肱動脈穿刺留置導絲導管，主體支架釋放后在主體支架和主動脈之間并行釋放鎖骨下動脈的外周覆膜支架，近端需超過主體支架約10 mm左右。

1.3.3 單分支支架方式：符合需先將分支支架的導絲自肱動脈穿刺處的7F動脈鞘引出，經股動脈主體支架在降主動脈部先調整后在弓步釋放，隨后釋放鎖骨下動脈分支段支架。

1.3.4 雜交行人工動脈轉流術：肝素化下通過左頸部或雙側腋動脈上切口，使用GORE-TEX帶環(huán)人工血管行兩端端-側吻合，再將主體支架緊貼左頸總動脈遠端釋放，經左側肱動脈將LSA近端彈簧圈封堵。之后按照常規(guī)方式行腔內覆膜支架置入術。

1.3.5 術后管理及設備耗材：患者術后鎖骨下動脈支架置入后均需持續(xù)服用阿司匹林腸溶片 100 mg/d(德國拜耳公司)，若需替代則用氯吡格雷 75 mg/d(法國賽諾菲-萬安特公司)。覆蓋鎖骨下動脈患者短期應用抗凝藥物(低分子肝素或口服抗凝藥物)，遠期同支架方案應用阿司匹林抗血小板藥物。造影機設備應用數字化血管造影機(德國西門子公司/美國GE公司)，對比造影劑為碘海醇(100 ml 揚子江藥業(yè))或碘克沙醇(威視派克100 ml GE愛爾蘭醫(yī)療)。動脈鞘(5F-8F日本Terumo公司;10F/12F美國庫克公司)；導絲/微導絲(日本Terumo公司)，超硬支撐導絲(美國庫克公司)，造影導管 (意大利Cordis公司)，胸主動脈覆膜支架(美國美敦力公司/上海微創(chuàng)公司)，分支式支架(上海微創(chuàng)公司)，外周球囊導管(美國美敦力公司/因泰克公司)，覆膜支架(美國Gore公司)，Gore-TEX人工血管 (美國Goro公司)。

1.4 評價及隨訪 臨床成功定義為腔內支架成功放置后無明顯內漏和支架閉塞，圍術期未發(fā)生死亡，且復查影像學證實效果；治療失敗定義為未能隔絕夾層和動脈瘤、圍術期出現手術相關嚴重并發(fā)癥或患者死亡；隨訪通過電話及門診復查隨訪。隨訪時間為術后3個月、6個月、12個月，此后1次/年。包括影像學檢查，紀錄雙上肢血壓、上肢膚色、觸診皮膚溫度及脈搏。門診復診隨診上肢感覺和肌力、運動后狀況、是否存在頭暈和眩暈等腦缺血不適癥狀。

2 結果

2.1 總體結果 本組233例總體成功率為95.7%(223/233)。A組28例采取支架直接完全覆蓋左鎖骨下病變，其中5例缺血患者再次手術行人工血管重建術后改善。B組205例保留或部分保留LSA血供，其中50例部分覆蓋LSA無缺血并發(fā)癥出現，155例采取不同方案(開窗技術、煙囪技術、分支支架、預先人工血管轉流)保留左側鎖骨下動脈血流，其中4例術后住院或隨訪出現上肢缺血(2例)或椎動脈缺血(2例)。見表2～4。

表2 2組術后出現相關缺血癥狀比較 例(%)

表3 2組術后出現椎動脈缺血癥狀比較 例(%)

表4 2組術后出現上肢缺血癥狀比較 例(%)

2.2 B組內結果 胸主動脈覆膜支架TEVAR術完全覆蓋LSA同期重建LSA血流共155例，其中采取開窗技術20例(體外預開窗15例，原位開窗5例)，2例預開窗因開窗未能對齊或對齊不良開窗失敗，未影響覆蓋主動脈效果，其中1例轉行人工血管重建，另1例未發(fā)生嚴重缺血予以保守觀察，1例原位開窗后發(fā)生部分內漏，予以保守觀察；煙囪技術40例，其中1例出現了煙囪支架閉塞，2例發(fā)生內漏，1例夾層部分逆撕予以cuff支架補救成功，其中1例出現夾層進展死亡；分支支架45例，無并發(fā)癥；預先人工血管轉流50例，1例發(fā)生院內肺栓塞后并發(fā)腦出血死亡，1例發(fā)生血栓形成予以行吻合口切開手術取栓。分支支架方案分別與開窗技術、煙囪技術、雜交手術人工血管轉流方式的成功率分別為100%/85.0%、100%/87.5%、100%/98.0%(χ2=4.08，P<0.05；χ2=3.93，P<0.05；χ2=0.41，P>0.05)。見表5。

表5 單分支支架同其他重建LSA方案成功率關系比較

2.3 隨訪結果 患者出院后隨訪3～118個月，平均(65.5±14.5)個月，其中175例(75.1%)隨訪>12個月，失訪22例，12例隨訪資料記錄收集不全，20例(8.51%)隨訪過程為中非原發(fā)病相關因素死亡。遠期隨訪5例發(fā)現胸主動脈夾層新發(fā)或進展，再次TEVAR修補2例，因破裂死亡3例。腹主動脈部遠端破口進展2例，采取EVAR術治療腹主動脈破口夾層。

3 討論

主動脈腔內修復術以微創(chuàng)甚至可以完全無切口實施、手術可靠安全、效果良好的這些優(yōu)點，已經逐漸取代傳統的開刀手術成為胸降主動脈疾病外科治療的首選方案[5,6]。不過胸降主動脈病變通常會發(fā)生累及頭臂動脈，多見于左鎖骨下動脈開口，因而沒有足夠釋放支架近端的錨定區(qū)而受到困擾。目前上市的多數覆膜支架需要特定的錨定區(qū)條件來維持支架的穩(wěn)定性，確保覆膜部分充分覆蓋病變防止并發(fā)癥。有研究顯示，在胸降主動脈瘤和主動脈夾層、潰瘍血腫患者中，約42%的TEVAR手術需覆蓋LSA以獲得滿意效果[7]，所以我們的研究就是要針對為獲得足夠的近端錨定區(qū)，需覆蓋或部分覆蓋LSA開口的復雜病變，目前直接覆蓋LSA和如何血運重建便成為臨床中的焦點。有Meta分析發(fā)現封堵 LSA 后明顯增加 患者上肢缺血的風險 [OR=47.7，95%CI(9.90 ～ 229.30)]及顱內后循環(huán)椎基底動脈缺血(VBI)風險[OR=10.8，95%CI(3.17～36.7)][8]。美國血管外科學會發(fā)布的診療指南中以推薦級別為2C級對于B型胸主動脈病變累計LSA時建議進LSA血運重建[9]。本研究隨訪結果提示封閉和保留LSA的2組結果左上肢和后循環(huán)缺血的發(fā)生率有差別，也有相關Meta分析的結果[10]也得出同樣結論。所以我們認為TEVAR術封閉LSA患者血管重建可以降低導致顱內及上肢缺血癥狀的發(fā)生率，甚至降低相關腦梗死的風險[11]。

開放雜交技術需要求具有一定的外科手術基礎及血管縫合技巧，需全身麻醉，創(chuàng)傷相對大，手術時間較長，需阻斷頸動脈，故存在神經系統并發(fā)癥風險[12]。本研究中患者也發(fā)生了以上的術后情況，出現了1例吻合口并發(fā)癥，雖然總體成功率相對滿意(100%/98%，χ2=0.41，P>0.05)，但只要患者條件允許，腔內治療是目前更容易推廣和掌握的方案。

煙囪支架技術操作相對簡單，可針對高危患者快速實施，該技術是將現有支架并行組合放置，無個體精準定制，但一般需要主動脈弓與鎖骨下動脈近端成角<30°；主動脈弓角度較大，若脈弓平坦側與鎖骨下血管成角垂直，煙囪支架則非常容易出現Ⅰ型內漏[13]，甚至導致煙囪支架的動脈壓迫狹窄或閉塞。本研究結果顯示此種方案的嚴重并發(fā)癥相對風險較分支支架方案高(100%/87.5%，χ2=3.93，P<0.05)，所以目前已經基本不再首選考慮應用此種方案。

開窗支架技術包括體外預開窗和體內原位開窗形態(tài)學相對滿意，但無論何種開窗理論上會違反設計說明的原則破壞原支架的整體結構和穩(wěn)定性，并發(fā)癥為支架形態(tài)異常、對合移位[14]。可能會給潛在的醫(yī)療糾紛留下倫理學隱患。我們的經驗總結手術操作相對復雜，手術時間長步驟多，放射線暴露風險高，主要是需個投射多角度、反復造影確認開窗的位置準確，否則容易開窗失敗，中轉煙囪支架活開放手術等。本研究也提示相對開窗技術來說，分支支架的成功率更高，并發(fā)癥減少，治療費用沒有增加，所以其優(yōu)勢更大(100%/85.0%，χ2=4.08，P<0.05)，綜合考慮更高效，患者受益率更高。

分支支架技術相對安全性較高，因為煙囪技術、開窗技術均需要在主動脈弓上操作，開窗技術且操作相對復雜，手術時間長，開窗支架在主體中伸出一定長度會影響遠期通暢率。煙囪技術易導致血管內膜損傷及卒中、嚴重內漏等并發(fā)癥。而單分支支架技術弓上操作相對簡單很多，縮短手術時間，有效避免栓塞風險，更符合生理結構，更適合我國復雜的醫(yī)療現狀和臨床醫(yī)學倫理要求，因此根據我們的成功率和隨訪對比研究結果的支持(χ2=4.08，P<0.05；χ2=3.93，P<0.05)，分支支架技術我們認為是TEVAR術中重建LSA血流的目前幾種方案中的首選。

綜上所述，在復雜型胸降主動脈病變行TEVAR術在保證覆蓋效果前提下盡量部分保留左鎖骨下動脈才是安全可靠的，若需完全覆如果Willis 環(huán)不完整、左椎動脈優(yōu)勢型、伴其他顱內動脈窄性的病例應考慮重建LSA，應根據患者的病情及風險作出個體化治療方案。相對于手術轉流、煙囪和開窗技術，單分支支架的效果滿意，并發(fā)癥較少，可為考慮為首選方案。