神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療卒中后吞咽障礙的臨床研究

呂學(xué)海 劉運(yùn)平 葉秋椏 郭志娟 呂瑩 段海麗 王立哲 趙玉芹

吞咽障礙是指正常的吞咽功能發(fā)生障礙，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為51%，而腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙約占全部吞咽障礙的1/4[1]。腦卒中后吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食，導(dǎo)致窒息、嗆咳、誤吸等，增加營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水等的風(fēng)險，如不可能導(dǎo)致終生無法經(jīng)口進(jìn)食，遺留永久性殘疾[2]，危及患者生命。因此，應(yīng)積極的治療卒中后吞咽障礙。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，腦卒中后吞咽障礙的病理生理機(jī)制的研究有了更深的認(rèn)識，其治療方法也不斷改進(jìn)。近年來神經(jīng)肌肉電刺激逐漸應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙治療，2013版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》推薦針刺治療吞咽障礙[3]。本研究以神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療卒中后吞咽障礙，并與常規(guī)西醫(yī)及康復(fù)鍛煉治療對照，觀察2組的臨床療效，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月至2020年1月收治的90例卒中后吞咽障礙患者，按隨機(jī)法分為研究組和對照組，每組45例。研究組：男19例，女26例；年齡50～75歲，平均年齡(60.11±8.87)歲；腦卒中病程50～70 d，平均(61.32±9.44)d；吞咽障礙病程32～58 d，平均(41.37±4.08)d；吞咽障礙分級：2級12例，3級27例，4級6例；腦卒中類型：腦出血26例，腦梗死19例。對照組：男17例，女28例；年齡51～74歲，平均年齡(61.62±7.55)歲；腦卒中病程49～78 d，平均(63.66±10.57)d；吞咽障礙病程34～62 d，平均(44.65±5.33)d；吞咽障礙分級：2級13例，3級24例，4級8例；腦卒中類型：腦出血28例，腦梗死17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①入院時均為新發(fā)腦卒中，并經(jīng)CT或MRI確診，符合腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，吞咽障礙分級為Ⅱ～Ⅳ級；②患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合相關(guān)治療及檢測；③年齡>50歲，<75歲；④患者自愿參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重心、腎等重要臟器功能障礙；②合并有食管返流、食管憩室等胃腸疾病及胃腸道手術(shù)等病史；③合并食管癌、咽喉炎癥帕金森等導(dǎo)致吞咽異常者；④安裝心臟起搏器者；⑤臨床資料不完整者；⑥繼發(fā)性或原發(fā)性精神障礙者、智力障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:常規(guī)西醫(yī)治療及康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療主要為降脂，營養(yǎng)神經(jīng)，抗血小板聚集，改善腦循環(huán)藥物。同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4,5]，包括：①口腔清潔，冰刺激：冰棉棒蘸少許0.9%氯化鈉溶液對面頰、咽喉壁、舌根和咽弓等部位進(jìn)行刺激，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，則立刻停止同時配合輕柔的手法按摩，叮囑做次吞咽，20 min/次。每次結(jié)束后做空咽、鼓腮、齜牙等動作。②舌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部的旋轉(zhuǎn)、伸翹和后縮、側(cè)方擺動和舌背卷曲運(yùn)動。③聲帶閉合訓(xùn)練：指導(dǎo)患者者固定胸廓，聲門緊閉后，大聲用力發(fā)長音“a”訓(xùn)練。④呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇樣呼吸、平穩(wěn)吹氣，延長呼氣時間，更好地控制呼吸；以上均重復(fù)5～10次，2次/d。⑤攝食練習(xí)：患者坐位，脖頸前傾，腰背挺直，保持上半身角度≥45°，根據(jù)患者病情選擇高蛋白低脂低鹽的液體、糊狀、膠凍狀食物過渡至固體食物，每口進(jìn)食量以一小湯匙為原則，食物放到健側(cè)頰部或者側(cè)舌后，放緩就餐速度，一口吞咽數(shù)次，吞咽后緊接咳嗽，以去除咽部的食物殘渣。連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組:在對照組基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激及針刺治療。①神經(jīng)肌肉電刺激：儀器為美國Vitalstim5900吞咽障礙治療儀。治療前，調(diào)整治療參數(shù)，刺激電流波寬700 ms，刺激頻率30～80 Hz，患者仰臥，頭向后伸，通道1電極對稱貼于雙側(cè)甲狀軟骨旁，通道2放于下頜下，避開頸動脈，打開電源，電流大小以患者肌肉能耐受為度，持續(xù)時間和休息時間分別為5 s，持續(xù)20 min，期間指導(dǎo)患者配合吞咽動作。每日2次，持續(xù)4周。②針刺治療：雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)翳風(fēng)和天突穴，咽喉壁，配合雙側(cè)廉泉、雙側(cè)完骨和雙側(cè)合谷穴。天突穴直刺進(jìn)針0.2～0.3寸，翳風(fēng)、風(fēng)池穴朝向喉結(jié)方向針刺；咽喉壁用三棱針點(diǎn)刺放血治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效:①臨床治愈：吞咽功能基本恢復(fù)正常，飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級；②有效：吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)，但飲食常有嗆咳，飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級，或較治療前提高Ⅰ級；③無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效=臨床治愈+有效。

1.4.2 吞咽功能:以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)評估2組治療前后吞咽功能，總分18～46分，分值越高提示患者的吞咽功能越差[7]。

1.4.3 電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評分:采用X線遙控透視攝影系統(tǒng)行吞咽造影檢查，記錄食物從口腔入咽喉的動態(tài)過程，根據(jù)口腔期及咽期的癥狀，由重到輕計為0～3分，誤吸由重到輕計為0～4分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越好[8]。VFSS過程中，使直立位并保持直視前方，并測量治療前、后患者舌骨喉復(fù)合體動度情況。

1.4.4 生活質(zhì)量:采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估，包括進(jìn)食時間、食欲、疲勞、溝通交流、心理負(fù)擔(dān)等11個維度44個條目組成，每個條目分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[9]。

1.4.5 營養(yǎng)指標(biāo):比較2組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(sF)水平，血清前白蛋白(PA)及總蛋白(TP)含量。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組總有效率為82.22%顯著高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=45,例(%)

2.2 2組洼田氏飲水試驗(yàn)變化情況 治療前2組患者的洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽障礙分級評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者的洼田氏飲水試驗(yàn)吞咽障礙分級均改善(P<0.05)，治療組患者的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組洼田氏飲水試驗(yàn)變化情況 n=45,例(%)

2.3 2組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較 治療后，2組舌骨、甲狀軟骨上移、前移活動度均顯著增加(P<0.05)；治療組的活動度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較

2.4 2組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較 治療前2組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)ALB、Hb、sF、PA、TP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分比較 治療前2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組SSA評分降低(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分升高(P<0.05)。治療組SSA評分低于對照組(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SSA、VFSS及SWAL-QOL評分比較 n=45,分，

3 討論

吞咽是一系列復(fù)雜的神經(jīng)、肌肉、物理及化學(xué)活動協(xié)調(diào)性進(jìn)行的動作典型的、復(fù)雜的反射活動最復(fù)雜的行為之一，分為感知、口準(zhǔn)備、口自主和食管環(huán)節(jié)，食團(tuán)吞咽過程可分為口腔期、咽期、食管期3期[10]。腦卒中后吞咽障礙患者由于雙側(cè)大腦病變或腦干病變引起神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的延髓麻痹,吞咽反射低下、吞咽反射延遲。早期訓(xùn)練能有效提高腦組織殘存細(xì)胞的興奮性，能促進(jìn)腦功能重新組織與再建，形成新的神經(jīng)通路，從而促進(jìn)腦卒中后各種神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少和改善后遺癥[11,12]。針對性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練口部訓(xùn)練、舌唇訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等能促進(jìn)患者進(jìn)食狀態(tài)改善，提高患者的營養(yǎng)水平。冷刺激可以提高相關(guān)作用部位敏感性，增強(qiáng)感覺信號傳入，興奮運(yùn)動神經(jīng)元，恢復(fù)傳導(dǎo)通路。吞咽訓(xùn)練康能改善患者吞咽相關(guān)肌群肌力，能改善面肌、舌肌和咽喉肌運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和活動能力，并能反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，建立正常的吞咽反射[13]。但這些方法見效慢，療程較長，勞動強(qiáng)度大，特異性差，患者不能夠堅持。

神經(jīng)肌肉電刺激是一種增強(qiáng)肌肉收縮的物理治療方法，其產(chǎn)生的低頻脈沖電刺激刺激感覺通路和誘發(fā)肌肉收縮。具體機(jī)制：(1)直接作用于外周運(yùn)動神經(jīng)來提高外周神經(jīng)調(diào)配的肌肉組織、刺激神經(jīng)肌肉接頭處，使其軸突細(xì)胞發(fā)生去極化，產(chǎn)生動作電位，促使咽部失用肌肉恢復(fù)收縮[14]；(2)能夠增強(qiáng)受損部位腦神經(jīng)活性,增強(qiáng)患側(cè)舌咽、三又、迷走神經(jīng)的感覺傳入，興奮大腦高級運(yùn)動中樞，促進(jìn)受損側(cè)殘留的運(yùn)動神經(jīng)元與延髓對側(cè)中樞建立新的神經(jīng)聯(lián)系及通路，最終實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)重建；(3)可募集大量Ⅱ型肌纖維，加強(qiáng)Ⅱ型肌纖維收縮的同步收縮，從而改善吞咽功能[15]。神經(jīng)肌肉電刺激能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽反射水平及咽部肌肉的收縮功能,增強(qiáng)吞咽再學(xué)習(xí)的訓(xùn)練療效,改善患者表面肌電信號最大波幅和吞咽時程，有利于促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

腦卒中后吞咽障礙歸屬于中醫(yī)“喉痹”“舌暗”“暗痱”范疇，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“喉痹不能言……喉痹咽腫，水漿不下……喉痹食不下……喉痹咽如哽……”，病機(jī)以氣血不暢，脈絡(luò)內(nèi)阻或痰濕內(nèi)阻，舌咽喉失養(yǎng)為主，氣血運(yùn)行不暢，痰濁、血瘀乘機(jī)閉其脈道，導(dǎo)致舌強(qiáng)難語，吞咽困難等一系列臨床癥狀和體征。發(fā)病機(jī)制為痰瘀，可由外感風(fēng)邪、內(nèi)生損傷造成。針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中醫(yī)理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，本研究根據(jù)“經(jīng)之所過，主治所及”“近部取穴”的原則，選取手太陰肺經(jīng)、任脈、督脈、足太陰脾經(jīng)穴位為主穴，手太陰肺經(jīng)之經(jīng)別循喉嚨；足太陰脾經(jīng)挾咽，連舌本；督脈自少腹直上者入喉；任脈至咽喉。選取翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴、廉泉穴、完骨穴和合谷穴進(jìn)行針刺，是因?yàn)橐陨涎ㄎ痪鶠樯嘌什拷?jīng)絡(luò)上的要穴。風(fēng)池清頭利竅，豁痰利咽,《針灸圖冀》曰：“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”；完骨寧神祛風(fēng)；翳風(fēng)聰耳通竅，散內(nèi)泄熱，既可以疏散內(nèi)風(fēng)也可以疏散外風(fēng)，活血行氣，調(diào)節(jié)項部神經(jīng)、肌群，可舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，通暢經(jīng)絡(luò)氣血[16]。

吞咽反射是復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射,在舌骨上、下肌群等多組肌肉協(xié)同配合下完成,舌骨上、下肌群，因此改善舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動相關(guān)肌群肌力對卒中后吞咽吞咽障礙患者的恢復(fù)具有重要意義。近年康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，故卒中后吞咽吞咽障礙不僅要重視康復(fù)效果，還要注重其生活質(zhì)量的評價。患者進(jìn)食異常，營養(yǎng)指標(biāo)也隨之改變,Hb、ALB和sF水平是反映患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療后治療組SSA評分低于對照組(P<0.05)，VFSS及SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，洼田氏飲水試驗(yàn)改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，舌骨、甲狀軟骨上移、前移活動度顯著大于對照組(P<0.05)，營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)ALB、Hb、sF、PA、TP水平高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療有利于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽障礙，提高患者生活質(zhì)量及舌骨喉復(fù)合體動度，亦可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。