側(cè)臥位DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折學(xué)習(xí)曲線

才智 劉亮 馬峰 黃海 祖述春 孫利峰 劉星明

股骨頸骨折是造成老年患者死亡和殘疾的重要原因之一，因此老年股骨頸骨折已成為世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1,2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后患者可早期功能鍛煉，減少長期臥床等并發(fā)癥，已成為治療老年股骨頸骨折患者的主要方法[3]。THA的手術(shù)入路不盡相同，一些學(xué)者認為手術(shù)入路可影響髖關(guān)節(jié)假體的脫位率[4]。直接前入路(direct anterior approach，DAA)因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后活動限制少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到越來越多的學(xué)者青睞。但是選擇DAA入路行THA存在一定的爭議如手術(shù)操作時間長、學(xué)習(xí)曲線艱辛等，可增加術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染、深靜脈血栓等的發(fā)生[5]。本研究對采用側(cè)臥位DAA入路行THA治療的60例股骨頸骨折患者的臨床資料進行研究，通過分析手術(shù)時間、切口長度、出血量、住院天數(shù)、髖臼假體安放角度、并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容，評估側(cè)臥位DAA入路THA治療股骨頸骨折學(xué)習(xí)曲線的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2019年7月在我院行側(cè)臥位DAA入路THA治療的單側(cè)股骨頸骨折患者60例為研究對象，其中男26例，女34例；年齡64～76歲，平均年齡(67.31±4.46)歲；左側(cè)31例，右側(cè)29例；體重指數(shù)(BMI)21.32～26.77 kg/m2，平均(23.15±2.87)kg/m2；Carden分型：GardenⅡ型11例，GardenⅢ型27例，GardenⅣ型22例。按就診順序前30例患者分為A組，后30例患者分為B組，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 術(shù)前2組患者一般資料比較 n=30

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴重骨質(zhì)疏松；(2)拒絕選擇DAA入路行THA治療股骨頸骨折患者；(3)股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或股骨頭缺血性壞死；(4)合并嚴重的內(nèi)科疾病如心腦血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不能耐受手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法 (1)手術(shù)均由同一名骨科高年資主任醫(yī)生完成，患者采用同一款人工髖關(guān)節(jié)假體。患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后患者側(cè)臥位于手術(shù)床，患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪巾，髂前上棘遠端及外側(cè)2 cm處沿大腿前緣做一縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，探尋分離股外側(cè)皮神經(jīng)并給予保護，切開淺筋膜，用手指鈍性分離縫匠肌與闊筋膜張肌之間的間隙，向外牽拉闊筋膜張肌，結(jié)扎或燒灼旋股外側(cè)動脈升支，鈍性分離股直肌與臀中肌間隙，暴露關(guān)節(jié)囊，T型切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭及股骨頸。(2)取頭器取出股骨頭，于股骨小粗隆上方約1 cm處截骨，充分暴露髖臼，清除髖臼周緣盂唇及關(guān)節(jié)囊，選用對應(yīng)的髖臼銼從小號開始依次銼至合適大小，安裝試模評估髖臼的大小及穩(wěn)定性，沖洗槍沖洗髖臼，以外展45°前傾25°安裝髖臼側(cè)假體及內(nèi)襯；外旋股骨，松解股骨近端關(guān)節(jié)囊及后方結(jié)構(gòu)，股骨近端常規(guī)開髓、擴髓，植入合適大小的試模，測試髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，取出試模，植入合適大小的股骨側(cè)假體及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，植入引流管一枚，逐層縫合包扎。(3)術(shù)前指導(dǎo)患者踝泵鍛煉方法，術(shù)后早期開始踝泵鍛煉；術(shù)前30 min及術(shù)后24 h給予靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，術(shù)后前3 d給予注射用酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈滴注止痛(2次/d)，術(shù)后第1天及時開始雙拐助行下地行走功能鍛煉，雙拐助行4周，4周后根據(jù)患者病情鍛煉逐漸棄拐行走，術(shù)后常規(guī)那曲肝素(4 100 mg/d)抗凝。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間(手術(shù)時間從切皮開始計時直至傷口縫合完畢)、切口長度、出血量(術(shù)中出血量及術(shù)后引流量之和)、術(shù)后住院時間；髖臼假體的外展角和前傾[外展角的安全區(qū)間為(40±10)°，前傾角的安全區(qū)間為(15±10)°][6]；術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染、假體脫位、股骨上段骨折、深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間及其他指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者手術(shù)切口長度明顯小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患者的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間及其他指標(biāo)比較

2.2 2組患者假體安放角度及異常發(fā)生率比較 A組患者的髖臼假體外展角平均為(41.77±5.35)°，前傾角為(16.74±9.53)°，共6例患者的髖臼假體角度超出正常范圍，其中4例外展角超出正常范圍，2例前傾角超出正常范圍；B組患者的髖臼假體外展角平均為(39.06±7.58)°，前傾角為(20.16±6.21)°，所有患者的髖臼假體角度均在正常范圍；B組患者髖臼假體位置安放的正確率明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者假體安放角度比較 n=30

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者術(shù)后均未發(fā)生傷口感染及術(shù)后假體脫位。A組術(shù)后早期3例患者發(fā)生切口周圍皮膚感覺麻木，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后3個月隨訪時麻木感消失。術(shù)中所有患者均未發(fā)生股骨上段骨折及術(shù)后無深靜脈血栓形成。

3 討論

隨著材料學(xué)和手術(shù)技術(shù)的進步，THA術(shù)后長期隨訪臨床療效已取得良好結(jié)果，THA的手術(shù)適應(yīng)證已逐漸擴大[7]。近年來，關(guān)于如何減少THA術(shù)中軟組織損傷進而提高術(shù)后的療效一直是研究的熱點[8]。THA手術(shù)入路方法較多，其中后外側(cè)入路最常見；然而與其他方法相比，后外側(cè)入路對軟組織的損傷較大，而且術(shù)后的脫位率較高[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)越來越受到人們的關(guān)注，DAA成為了眾多學(xué)者研究的對象[10-12]。

近年來，DAA入路被廣泛的用于股骨頸骨折的治療，相關(guān)研究證實，采用該入路行THA治療股骨頸骨折，術(shù)后患者可早期恢復(fù)活動能力[5]。一些研究DAA入路的學(xué)習(xí)曲線提示，對于初學(xué)者應(yīng)該從體型偏瘦的患者開始做起。因為對于經(jīng)驗不足的外科醫(yī)生以及肥胖或肌肉發(fā)達的患者，DAA的手術(shù)時間可能更長[13]。手術(shù)時間的延長會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如深靜脈血栓形成和手術(shù)部位感染等[14]。

從手術(shù)時間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率方面方面考慮，多個研究報道了DAA的學(xué)習(xí)曲線在10～200例患者之間[15]。Barnett等[16]研究發(fā)現(xiàn)，從后外側(cè)入路過渡到DAA 的病例中，最初50例患者平均手術(shù)時間比選擇后外側(cè)入路時長約30%，隨后的50例患者平均手術(shù)時間減少14%，而在第500例術(shù)后，DAA THA的手術(shù)時間比后路THA短。Spaans等[17]報道了46例DAA THA的平均手術(shù)時間，表明隨著經(jīng)驗的增加而手術(shù)時間在逐漸縮短。本研究中，前30例患者的平均手術(shù)時間為131 min，后30例患者的平均手術(shù)時間為115 min，術(shù)者的熟練程度較前明顯提高。同時自30例患者以后，患者的手術(shù)切口長度及出血量較前均明顯減少。

側(cè)臥位行THA是外科醫(yī)生熟悉的位置方法，術(shù)中較容易控制假體安裝的角度，同時便于術(shù)中透視。Cheng等[18]對DAA和后外側(cè)入路 THA的放射學(xué)評估顯示，2組患者的髖臼杯的平均傾角和前傾角相似，但DAA組患者臼杯的外展角和前傾角約57%在Lewinnek安全區(qū)內(nèi)[傾角:(40±10)°;前傾:(15±10)°]，而后外側(cè)組只有34%在安全區(qū)內(nèi)。Hamilton等[7]通過對DAA THA組和后外側(cè)THA組比較發(fā)現(xiàn)DAA治療組患者的前傾角小于后外側(cè)組PA治療組，2組患者的外展角無明顯差異，但DAA組臼杯安放角度的變化較小。本研究表明，30例患者以后術(shù)者安放髖臼假體的角度趨于穩(wěn)定。

盡管DAA THA優(yōu)勢很明顯，但由于股骨近端牽拉和難以完全顯露等缺點，術(shù)后可能引起不同程度的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致股骨外側(cè)感覺減退和感覺異常，甚至術(shù)中骨折的發(fā)生等[17,19,20]。DAA THA術(shù)后假體脫位被認為是為了充分暴露股骨近端，而行軟組織廣泛切除引起[21,22]。盡管我們的研究中早期30例患者中有3例患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，但隨后的隨訪中患者癥狀均消失，且均無嚴重的并發(fā)癥如骨折、脫位、深靜脈血栓形成等。

側(cè)臥位DAA THA是一種可替代傳統(tǒng)術(shù)式治療股骨頸骨折的有效手術(shù)方法，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險沒有預(yù)期的那么高。但是與任何新的手術(shù)技術(shù)一樣，術(shù)前需認真規(guī)劃，謹防DAA可能發(fā)生的并發(fā)癥。