全腔鏡Ivor-Lewis術對食管癌根治術病人應激反應及胃腸功能的影響

楊曉光 蘇鵬 陳海洋

食管癌是我國癌癥死亡的主要疾病，年發病率正在增加[1-2]。McKeown術、Sweet術、Ivor Lewis術是常用的微創食管癌切除術，其中上腹部小切口輔助的胸腹腔鏡Ivor-Lewis手術被臨床廣泛使用，其在治療下食管或胃食管連接部腫瘤的效果已被臨床認可[3-4]。有研究顯示，全腔鏡Ivor-Lewis手術在食管中下段癌根治術中的效果和安全性顯著[5-6]，但其效果是否優于上腹部小切口Ivor-Lewis手術仍不明確。本研究回顧性分析兩種手術方式的效果及并發癥。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年4月收治的例食管中下段癌根治術病人86例。納入標準：(1)病理檢查確診為食管中下段鱗狀細胞癌；(2)臨床病理資料及生化資料完整；(3)術前胸部、腹部及頸部CT檢查提示腫瘤無外侵和轉移，頸部及鎖骨區無淋巴結轉移；(4)均接受食管中下段癌根治術；(5)按AJCC食管癌TNM分期第八版標準，TNM分期均為Ⅰ～Ⅲ期；(6)術前未接受放化療或免疫治療；(7)年齡50～80歲；(8)無合并其他肺部疾病，如肺結核等。排除標準：胸部上段腫瘤、Ⅳ期食管癌者；上腹部手術史者；精神疾病者；合并內科疾病，如肺、腦、肝疾病；存在其他腫瘤疾病。86例病人根據手術方法分為全腔鏡組(46例，行全腔鏡Ivor-Lewis術)和腔鏡聯合切口組(40例，行腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術)。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、方法

1.全腔鏡組：(1)腹腔鏡部分：采用五孔法。離斷胃左動脈、脾胃韌帶及胃結腸韌帶；游離賁門、食管下段，夾閉胃右動脈主干；使用ECR60B或ECR60D釘倉制作管狀胃(圖1)；空腸造口(圖2)，插入空腸營養管(深度約25 cm)。(2)胸腔鏡部分：采用三孔法。游離胸段食管并清掃淋巴結，在瘤體上方約5 cm處正常食管上，使用7號絲線縫合荷包并收緊結扎荷包縫線(圖3)，錯層剪去縫合處遠端食管；切除腫瘤標本，置入管狀吻合器將管狀胃和食管側吻合(圖4)，將管胃殘端閉合并將加縫肌層。

圖1 制作管狀胃 圖2 空腸造口 圖3 加固縫合 圖4 管狀胃和食管側吻合

2.腔鏡聯合切口組：胸部相關操作同全腔鏡組。腹部操作與全腔鏡組不同點如下：游離胃后在劍突下做5 cm左右的小切口，將食管下段切斷，在直視下制作管狀胃(圖5)，將管狀胃放入腹腔后簡單縫合上腹部小切口；胸腔內吻合完成后將小切口縫線拆開，手術醫生手指捫及幽門判斷鼻腸管插入位置(通過幽門至十二指腸水平段，深度約75 cm)，不進行空腸造口，余操作同全腔鏡組。

圖5 在直視下制作管狀胃

3.術后處理：兩組術后處理相同。術后第1天開始腸內營養，第1天1 000 ml瑞素，每天1 500 ml瑞素；術后1～3天常規使用抗生素預防感染；術后第7天行上消化道造影觀察吻合口情況、殘胃排空情況。

4.觀察指標：(1)住院費用、手術指標(包括手術時間、術中出血量、胸腔引流管留置時間、淋巴結清掃數目、術后住院時間、術后首次排氣時間)。(2)并發癥。(3)收集術前1天和術后3天病人的應激指標，包括血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。(4)收集術前1天和術后3天病人的胃腸功能指標(胃動素、胃泌素)資料。(5)手術1年后死亡、復發和轉移情況。

三、統計學處理

結果

1.兩組手術指標及住院費用比較見表2。結果表明，全腔鏡組術后住院時間及術后首次排氣時間短于腔鏡聯合切口組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組住院費用、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術情況及住院費用比較

2.兩組手術并發癥比較見表3。結果表明，全腔鏡組并發癥發生率與腔鏡聯合切口組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組并發癥發生情況對比(例)

3.應激指標和胃腸功能指標見表4。結果表明，治療前兩組MDA、SOD、胃動素、胃泌素比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術后兩組MDA較術前增高，差異有統計學意義(P<0.05)。SOD、胃動素、胃泌素較術前降低(P<0.05)，全腔鏡組MDA較腔鏡聯合切口組低(P<0.05)，SOD、胃動素、胃泌素較腔鏡聯合切口組高(P<0.05)。

表4 兩組治療前后應激指標和胃腸功能指標比較

4.預后:1年后全腔鏡組失訪3例，腔鏡聯合切口組失訪3例，兩組復發率、轉移率及死亡率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組預后對比(例)

討論

腔鏡技術的迅速發展使傳統開胸手術被逐漸取代，微創食管切除術成為食管癌根治術的主流術式。目前食管癌微創切除術式較多，對于中下段食管癌，選取何種微創術式對病人獲益更多仍需進一步研究。胸中下段的食管癌腫瘤無明顯外侵，無頸部淋巴結轉移，臨床多采用Ivor-Lewis術治療，胸腔鏡聯合腹腔鏡Ivor-Lewis術的效果顯著，在并發癥、術后恢復、病死率、生存質量方面均優于傳統開放手術[7-8]。本研究比較了兩種胸腔鏡聯合腹腔鏡Ivor-Lewis術的效果，證實兩種手術方式的復發、轉移及死亡率相當，提示兩種術式的預后差別不大，但全腔鏡Ivor-Lewis術在住院時間、術后胃腸功能恢復時間、住院費用、并發癥及應激方面的效果均優于腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術。

腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術是國內早期開展的Ivor-Lewis術，優點為管狀胃在體外制作，可直視下進行手術操作，雖操作容易但缺點顯著：(1)由于胃提出過程需要在食管胃連接處切斷，故該方法并不適合腫瘤靠近賁門的下段食管癌，此外食管胃連接處切斷可導致消化液外流，導致術區污染。(2)此術式在腹部留下切口，增加術后疼痛，提高切口感染壞死風險。(3)在判斷鼻腸管插入位置時，需要術者手指引導鼻腸管插入，對于肥胖、幽門粘連者操作困難，此外插入過程中可能導致組織損傷或鼻腸管位置不理想。(4)對于部分肥胖病人，5 cm左右的腹部切口不能得到理想操作空間和視野，需要擴大切口，增加組織損傷程度。全腔鏡Ivor-Lewis術在胸腔鏡和腹腔鏡下進行，可獲得更好視野[9-11]。

本研究證實，全腔鏡組術后住院時間及術后首次排氣時間短于腔鏡聯合切口組，并未增加住院費用、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數和并發癥發生率。全腔鏡組具有更短的住院時間及術后首次排氣時間，提示全腔鏡Ivor-Lewis術術后恢復更快。腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術需要在腹部作5 cm切口，機體損傷大，且術后切口造成強烈疼痛，應激反應較大，此外，腹部切口容易發生感染、脂肪壞死，病原體更易進入體內，不利于術后恢復[12]，而全腔鏡Ivor-Lewis術切口小，損傷小，可避免切口過度牽拉、消化液外溢等發生，術后胃腸功能恢復更快。

氧化應激是機體受到有害刺激后產生高生物活性的含氧化物，引起機體抗氧化和氧化系統失衡的組織損傷過程，手術可造成機體組織損傷、出血，術中牽拉也可導致機體受到刺激，產生過量含氧化物。MDA是不飽和脂肪酸氧化分解的產物，被證實在氧化應激反應過程中增高，是反應氧化應激程度的有效指標。本研究選擇MDA、SOD反應應激反應程度。本研究證實，手術后全腔鏡組MDA較腔鏡聯合切口組顯著降低，胃動素較腔鏡聯合切口組顯著增高，提示全腔鏡Ivor-Lewis術對機體應激的影響小于腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術。胃泌素(促胃液素)和胃動素是反應胃腸功能的有效指標，兩者均為重要的胃腸激素，前者由胃G細胞分泌，可促進胃腸道的分泌功能及胃竇、胃體收縮，增加胃腸道動力，后者由Mo細胞分泌，促進胃強力收縮和小腸分節運動，本研究中手術后全腔鏡組胃泌素、胃動素較腔鏡聯合切口組高，提示全腔鏡Ivor-Lewis術對胃腸道動力的影響小于腔鏡聯合上腹部小切口Ivor-Lewis手術。

全腔鏡Ivor-Lewis術對胃腸功能及機體應激的影響更小，可能與以下原因有關[13-14]：全腹腔鏡Ivor-Lewis術無腹部切開、縫合操作，無手指引導鼻腸管插入操作，故手術時間縮短，組織損傷降低；在制作管狀胃時，無需食管胃連接處切斷，無需過度牽拉組織可降低胃腸組織損傷；腹部操作完全在腔鏡下完成，對腹腔干擾小；空腸造口對胃腸功能影響更小，且更能改善營養狀況。

綜上所述，全腔鏡Ivor-Lewis術恢復快、對胃腸功能及應激反應影響小，近期效果顯著。