椎體成形術結合快速康復外科理念治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效研究

劉 勇, 安文濤, 張志彬

(華北醫療健康集團峰峰總醫院骨四科， 邯鄲 056200)

中國人口老齡化問題日趨嚴峻，老年人骨質疏松性骨折已經成為一個非常嚴重的社會問題，尤其老年人胸腰椎壓縮骨折更是一種比較常見的骨質疏松性骨折，輕微外傷或者無外傷史均可以發病，表現腰背部疼痛，嚴重影響飲食起居及日常生活質量[1]。臥床保守治療還可引起感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，重者導致老年患者死亡，加重家庭和社會的負擔。因此，關注老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折具有重要的現實意義。近些年來，經皮椎體成形術逐漸被廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床治療，其目的如下：①緩解或減輕病人腰背部疼痛；②有助于恢復椎體高度角度，增強脊柱穩定性；③防止臥床后壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生，避免骨質疏松惡性循環。

快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念是丹麥哥本哈根大學H. Kehlet教授 1997年提出[2]，是以循證醫學為依據的圍手術期處理措施。 ERAS理念的核心目的在于減少患者圍手術期創傷及應激，減少或避免并發癥，預防器官功能障礙，加速患者功能康復[3]。通過多學科合作，如外科、麻醉、營養學、康復醫學等各科室的合作，在圍手術期貫穿整個治療過程，通過緩解疼痛，微創手術，營養物質的補充，調節代謝，防止低體溫，減輕炎癥反應，從而可以降低導致患者圍手術期的應激反應和術后并發癥的發生率，縮短住院治療時間，促進機體術后快速康復。目前已經有大量的臨床研究證明，ERAS應用在胃腸道、泌尿道等手術中獲益顯著；應用于肝切除術圍手術期的管理能有效加快腸道功能恢復，減少患者術后炎癥反應[4]；在四肢創傷、關節、脊柱外科圍手術期的應用中，也取得滿意效果[5-7]。來自國外1994—2019年的8 539項研究中，大多數研究都與胃腸外科有關[8]。目前中國內針對老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折治療中，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)都已經相對比較成熟，但結合到快速康復理念治療范圍，仍然多存在并應用于護理范圍。為此，針對老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的治療引入快速康復外科理念，并對結果進行分析，以期為快速康復理念治療的進一步應用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準:①年齡>55歲，腰背部疼痛評分 (visual-analog-scale，VAS)> 5分，病程≤6周；②經臨床查體及影像學檢查證實為骨質疏松性椎體壓縮骨折，骨密度表現骨質疏松或重度骨質疏松，CT(computed tomography)可見骨折椎體后壁基本完整，無神經壓迫癥狀；③可俯臥>0.5 h，能耐受手術，并有手術意愿者。

排除標準：①椎體多發轉移瘤；②長期口服激素類繼發性骨質疏松骨折；③骨折椎體后壁嚴重破裂，椎管內滲漏高風險；④糖尿病并且高血糖不易調控者；⑤基礎體質虛弱，代謝紊亂，不能耐受手術者。

選取2019年1月—2020年6月華北醫療健康集團峰峰總醫院骨四科收治的60例68椎體老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折病例作為研究對象，臨床表現腰背部疼痛，運用快速康復理念及經皮穿刺椎體形成術治療，其中男性12例，女性 48例；年齡最小61歲，最大83歲，平均72歲；脊柱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查顯示病變累及 68個椎體，單椎體45例，雙椎體15例；損傷節段：T10椎體5例、T11椎體9例、T12椎體 22例、L1椎體15例、L2椎體 9例、L3椎體 8例。明確外傷或者輕微外傷病史者48例，無外傷病史者12例。

1.2 治療方法

(1)術前鎮痛，給予非甾體類消炎藥物(艾瑞昔布片100 mg口服)安撫鎮痛。術前2 h禁食水。體質脆弱者予以營養支持治療，調整機體功能和狀態。

(2)術前宣教，向患者主要介紹手術治療方式目的和術后康復指導，醫護人員聯合助患者需要做好術前心理活動準備[3]，調控血壓，評估心肺功能，并指導其術前適應功能鍛煉。臥床者予以預防血栓評估和鍛煉，必要時抗凝治療。

(3)手術步驟，俯臥位，胸髂部墊枕、腹部懸空，不能配合患者適當的予以靜脈鎮靜鎮痛藥物，X射線透視定位椎弓根影，有利于過伸位新鮮椎體骨折復位和局部靶向浸潤麻醉，棘突正中兩側旁開1.5～2 cm確定皮膚穿刺點，透視嚴格參考單一骨折椎體的標準正側位，穿刺孔直徑3～5 mm,針頭穿刺并保持在椎弓根內。在椎體前、中 1/3交界處停止進針。用專用注射器將調好的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate，PMMA)進行加壓經工作通道逐漸注入椎體。注射治療過程中，需在X射線透視機下密切相關監視骨水泥的充填及情況，邊注射邊將套管退到椎體后緣，平均注入量3.0～4.5 mL/椎體。注射過程中注意觀察生命體征尤其是心率及血壓變化,避免骨水泥對心臟產生毒性的危害。等待骨水泥凝固，退出套管，無須縫合，生命體征平穩，雙足踝關節屈伸活動正常，結束手術返回病房。患者腰背疼痛即可得到緩解或者大部緩解。患者手術時間為40～60 min，平均50 min。

(4)術后正常飲食，無須輸液，禁食時間長或者體質虛弱者少量補液和補充電解質，平均10 h內穿戴腰背支具站立行走，促進胃腸蠕動，預防下肢靜脈血栓形成，次日復查椎體X射線和CT檢查了解骨水泥在椎體內的分布情況，指導康復鍛煉。

(5)抗骨質疏松治療，鈣劑和維生素D，聯合雙磷酸鹽類藥物。

1.3 觀察指標

觀察并比較患者術前及術后腰背疼痛變化情況，采用VAS評分法評估，0分代表無痛；≤3分代表輕微疼痛，能忍受；4～6分代表疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分代表劇痛，嚴重影響睡眠及飲食，不能忍受。采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)量表評價患者術前、術后日常生活能力的變化，包括三個維度：疼痛程度、坐、走功能、日常活動和社會活動的綜合功能[9]。

觀察手術前后對患者的骨折椎體高度、進行比較分析，以評估患者的骨折椎體穩定性治療效果。張大鵬等[10]曾以椎體高度恢復率評估治療效果，結果顯示沒有統計學意義。

患者滿意度采用Likert量表(5分量表)進行統計分析。患者滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

收集術前術后VSA評分及ODI評分、椎體高度變化變化，應用 SPSS17.0統計學軟件進行數據整理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，術前術后結果計量資料配對，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 椎體成形術前后指標變化

椎體成形術前后VSA評分及ODI評分、椎體高度變化結果如表1所示。術后當日或次日，所有患者主觀疼痛感覺較術前明顯減輕或完全緩解，VAS評分由術前時(7.39±1.38)分降至(2.08±0.28)分(P<0. 05)；佩戴腰背支具后下床站立行走活動無明顯受限或輕度不適；ODI 由術前時(66.34±4.08)降至(18.23±2.39)(P< 0.05)。復查術后腰椎X射線片，骨折椎體高度恢復，由術前(25.76±3.08) mm升高至(32.28±4.27) mm(P<0.05)。

表1 椎體成形術治療 OVCFs后各指標變化情況

2.2 典型病例

圖1～圖5選自一位70歲女性典型病例術前術后影像學資料，病史為連續咳嗽后腰痛，活動障礙3 d。

圖1為術前腰椎X射線側位片，可見腰4椎體壓縮性骨折，椎體前中部壓縮約1/2，并可見腰椎體骨小梁稀疏，廣泛骨質疏松改變。結合病史，符合骨質疏松性腰4椎體壓縮骨折診斷。

圖1 術前腰椎X線片側位像

圖2為腰椎CT骨窗矢狀位，可見腰4椎體前中部壓縮骨折，壓縮約1/2，波及中柱，椎體后緣相對完整。無手術禁忌癥。

圖2 術前腰椎CT片矢狀位像

圖3為術前核磁共振檢查短時間反轉恢復序列(short time of inversion recovery，STIR)圖像，可見腰4椎體大部分水腫高信號，下終板信號正常，明確診斷腰4椎體壓縮性骨折，并與腰椎轉移瘤性病理骨折相鑒別。

圖3 術前核磁共振檢查STIR像

圖4為體位復位結合經皮穿刺椎體成形術后腰椎X射線側位片，可見腰4椎體前中部壓縮大部分恢復高度，骨水泥充填滿意，無椎體外滲漏，尤其是無后緣椎管內滲漏。

圖4 術后腰椎X線片側位像

圖5為腰椎X射線正位片，可見腰4椎體高度大部分恢復，骨水泥充填滿意，無椎體外滲漏。

圖5 術后腰椎X射線正位像

2.3 患者滿意度調查

表2為應用likert五分量表法，針對治療效果及快速康復措施滿意度調查，評分結果分別為96.67%和95%。2例對治療效果不滿意是因為存在腰部軟組織挫傷，疼痛減輕但未完全緩解。3例對快速康復措施不滿意是因為患者出現嘔吐反應和對出院后報銷時間和比率不滿意。

表2 滿意度調查表(Likert五分量表)

3 討論

3.1 骨質疏松性椎體壓縮骨折治療方法的優缺點

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折發病率高，已上升為一個重要的公共衛生問題。傳統治療方法為臥床休息及對癥治療的保守療法，骨折愈合周期長，長期臥床并發癥又可以引起廢用性骨質疏松惡性發展循環等問題，阻礙影響患者的康復[9]。經皮椎體成形術(PVP)是使用椎弓根穿刺技術，利用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥本身具有化學毒性或熱效應，將骨水泥注入骨折椎體，對椎體微骨折的活動進行填充固定，降低感覺末梢神經的應激而改善疼痛[11]，具有操作簡單、時間短、創傷小、止痛效果好。引入快速康復手術理念、具有無痛或大部分無痛治療、縮短治療周期、降低醫療費用、提高生活質量等優點。研究結果表明，老年骨質疏松性胸腰椎病理骨折患者接受經皮椎體成形術后，VAS評分、ODI評分均比手術前顯著降低(P<0.05)，證明本文手術方法能夠有效且快速緩解疼痛并提高術后活動康復能力[12]。經皮后凸成形術(PKP)臨床應用也比較廣泛，兩種手術方式雖都能增強椎體的強度和脊柱的穩定性，減少病人疼痛，改善病人生活質量，相比而言，PKP在恢復椎體高度、糾正脊柱后凸、減少骨水泥滲漏方面有較大優勢[1]，但過分追求復位，會擠壓疏松的骨質，過度擴張會導致松質骨骨折甚至終板骨折，影響復位和矯形效果[13]。本文實驗選擇疼痛評分>5分的患者，保守治療及應用PKP方式治療的患者未做入組研究。

3.2 手術常見并發癥

經皮椎體成形術常見手術并發癥是骨水泥滲漏問題，滲漏的途徑主要有脊柱旁滲漏(48%)、椎間盤滲漏(38%)、硬膜外滲漏(1l%)[14]。其中骨水泥脊柱旁滲漏和椎間盤滲漏兩種形式通常是不產生不適癥狀的。骨水泥椎間盤滲漏將是術后鄰近椎體再發骨折的高危因素。通過加速原有退變椎間盤的損害，減弱或喪失彈性緩沖應力，機械性壓迫或刺激鄰近椎體終板，通過杠桿作用產生應力集中效應[15]。經皮椎體成形術對于椎體嚴重壓縮(壓縮超過椎體高度2/3)為相對禁忌，對壓縮<50%的輕中度骨折效果最好，尤其是急性期骨折(6周內)。骨水泥滲漏的發生與骨水泥單個椎體注射容量密切相關。2.5 mL 與 4.5 mL的骨水泥量對于鎮痛效果區別不大， 但 4.5 mL比 2.5 mL能夠明顯弱化相鄰椎體的硬度與強度，而增加滲漏至椎管和椎間盤的概率，增加相鄰椎體骨折發生率[16]。骨水泥椎管內出現滲漏，問題后果非常嚴重，高溫及化學反應，機械壓迫都存在損傷神經風險，造成神經功能障礙，重者截癱。本文實驗組60例病人，出現椎體外骨水泥滲漏 2例，均在前緣靜脈血管內損傷，無神經功能障礙。

3.3 抗骨質疏松治療

對于骨質疏松性椎體壓縮骨折，無論何種治療方法，都需要規律抗骨質疏松治療。根據患者骨質疏松病變的不同情況，分類藥物干預，治療原發骨質疏松癥，對促進骨折愈合，預防再骨折有重要意義 。根據骨質疏松癥的藥物治療據最新指南[17]，以鈣劑和活性維生素D作為治療骨質疏松的基礎藥物，聯合使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑，提供成骨原料。使用雌激素，選擇性雌激素受體調節劑、雙磷酸鹽類、重組人甲狀旁腺素等藥物，均是抗骨質疏松治療及預防骨質疏松性再骨折的重要選擇，尤其雙磷酸鹽類藥物的應用，可抑制破骨細胞功能，改善骨代謝，提高骨密度，降低骨質疏松性椎體骨折發生率[3]。本文研究均術后規律口服鈣爾奇D片600 mg/次/日，利塞磷酸鈉35 mg/次/周。

3.4 吸煙對快速康復理念的影響

流行病學調查顯示吸煙是慢性腰背疼痛的一個高危因素，很多老年患者(包括少數女性)存在長期吸煙病史，并且外傷后不能有效戒除，臥床或減少行走活動后增加肺部感染的概率。現代快速康復理念很少提及圍手術期戒煙的影響。何玉寶等[18]研究吸煙通過尼古丁對人體生理產生影響，倡導圍手術期應該嚴格戒煙。本文研究要求均嚴格戒煙，必要時霧化治療，促進排痰。

4 結論

基于快速康復理念下的經皮椎體成形術能有效改善老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的疼痛和日常生活能力，對防治骨質疏松和再骨折具有重要意義。本文研究結合快速康復理念，關注老年骨質疏松性胸腰椎骨折患者圍手術期的病生理變化，合理安排禁食時間，術前術后鎮痛，調整機體代謝狀態，微創手術，術后抗骨質疏松藥物治療，48 h內完成入院、手術、出院過程，有效緩解疼痛，縮短住院天數，降低患者經濟負擔，也降低了家庭的人員護理負擔。由于納入試驗的患者椎體壓縮骨折程度不同，手術操作者的經驗熟練程度不同，以及注射的骨水泥黏度和容量也不一致，有可能造成了與其他實驗異質性。另外，樣本量小、非隨機對照、非雙盲設計等缺點，在一定程度上影響了證明結論的強度和可靠性，仍需更長一些時間的隨訪論證，如傷椎再骨折、高度丟失、相鄰椎體繼發骨折、長期抗骨質疏松治療后效果以及跟蹤管理調查[19-20]。下一步擬分階段(3、6、12個月)隨訪患者，了解經椎體成形術治療的患者的生活狀態，以及骨折椎體高度變化及鄰近椎體骨折的發病率。