規范治痛風，有則須遵守

●張正修

隨著社會經濟不斷發展，人們生活方式及飲食結構的變化，我國痛風患病率逐年升高，并呈現年輕化趨勢。痛風是可累及多系統的全身性慢性疾病，其診治需要多學科共同參與，并需要長期的管理。

1.診斷痛風三步法

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。診斷痛風，歐洲抗風濕病聯盟推薦三步法:

第一步，尋找關節滑液或痛風石抽吸物中的尿酸鹽晶體。

第二步，如果無法進行關節液鏡檢，當出現以下典型臨床表現時，可臨床診斷痛風，包括：足或踝關節的單關節炎（尤其是第一跖趾關節）；既往曾有類似急性關節炎發作；關節腫痛癥狀出現急劇（24 小時內達峰）；關節局部紅斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血癥。

第三步，當痛風的臨床診斷不確定且不能證實晶體時，建議尋找尿酸鹽晶體沉積的影像學證據，特別是超聲或雙能CT。

雙能CT能準確并特異地識別尿酸鹽結晶和其他成分，并定量結晶大小，甚至能發現早期無臨床癥狀的尿酸鹽沉積部位及其含量。雙能CT檢查可用于痛風的早期診斷，之后檢測還可評估痛風治療的效果。

痛風的生化基礎雖然是高尿酸血癥，但痛風發作期血尿酸水平可能是正常的，約10%的痛風患者在急性發作期血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），在非急性痛風性關節炎發作期，血尿酸水平正常。因此，沒有高尿酸血癥也不可掉以輕心。

2.降尿酸治療的選擇

有以下任何一種情況的痛風患者推薦開始行降尿酸治療：

≥1 個痛風石，痛風造成影像學損傷，頻繁的痛風發作（≥2次/年）；

既往曾經有1 次以上的痛風發作，但發作頻率＜2 次，血尿酸＞540μmol/L（9mg/dl）；

腎結石患者年齡小于40歲、血尿酸＞480μmol/L（8mg/dl）并伴有高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期使用降尿酸藥物，應在抗炎、鎮痛治療2 周后再酌情使用。如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則不必停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。

推薦痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），并長期維持；若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療的目標值應為血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持。

3預防痛風發作

建議患者降尿酸的同時預防痛風發作。具體的抗炎預防措施需要根據患者情況個體化選擇。預防發作應持續3～6個月（不少于3個月），如果患者痛風持續發作，應繼續評估并根據需要繼續預防治療。

痛風患者如果存在痛風石并出現局部并發癥（感染、破潰、壓迫神經等）或嚴重影響生活質量的患者，可考慮手術治療。

低強度的有氧運動可降低痛風發病率，而中高強度運動可能增加痛風的發病率。運動次數以每周4～5次為宜，每次0.5～1小時?；颊呖刹扇∮醒踹\動，如慢跑、太極拳等。痛風急性期應以休息為主，中斷鍛煉。運動期間或運動后應適量飲水，運動后應避免冷水浴。

4.注意合并癥的用藥

高尿酸血癥與痛風患者合并高血壓時，降壓藥首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨用于降壓治療。合并高甘油三酯血癥時，降脂藥建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時，降脂藥首選阿托伐他汀鈣。合并糖尿病史，優先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物。

5.飲食管理不能代替藥物治療

傳統的低嘌呤飲食觀念要更新，不能單純以嘌呤含量來界定食物的選擇。目前強調每日飲食嘌呤含量控制在200毫克以下。

蔬果類食物的選擇：①不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙子、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。②檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。③西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。④絕大多數瓜類、塊莖、塊根類及大多數葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。⑤不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。

動物性食品的選擇：①紅肉嘌呤含量高于白肉，動物內臟嘌呤含量高于普通肉類，進食肉類宜以瘦肉為主，雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。②痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100 克。③提倡新鮮肉類，臘制、腌制或熏制的肉類不宜食用。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。

痛風患者應控酒：2012年美國風濕病學會痛風診療指南推薦，痛風急性發作期和慢性痛風性關節炎的患者應避免飲酒。痛風間歇期血尿酸水平達標后仍應控制酒精的攝入：男性每天不宜超過2 個酒精單位（1個酒精單位=14 克純酒精），女性每天不宜超過1個酒精單位。

痛風患者應注意多飲水：增加飲水量可減少痛風發作次數，降低血尿酸水平，減少尿酸鹽結晶沉積。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，建議痛風患者每天分次飲水，飲水總量2～3 升，尿酸堿度（pH 值）在6.3～6.8。飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。應避免飲用含果糖飲料、含糖軟飲料、果汁、濃湯等，可以飲茶或不加糖的咖啡。