獨活寄生湯聯合膝關節腔內注射玻璃酸鈉及三步推拿手法治療膝骨關節炎的臨床觀察

范 珺

(湖南省邵陽市隆回縣中醫醫院,湖南 邵陽434020)

膝骨關節炎是中老年人常見且多發的骨科疾病,以膝關節軟骨退行性改變為病理特點?；颊甙l病后會出現膝關節腫痛、功能障礙,且病情呈進行性加重,嚴重時會導致膝關節內外翻畸形,出現行走功能障礙,影響患者日常生活和工作[1-2]。目前,膝骨關節炎的發病機制尚未完全明確,主要與關節退行性變、骨質疏松有關,西醫治療以消炎鎮痛為主,必要時可行脛骨、腓骨截骨及膝關節置換術治療。大多數患者不愿意接受手術治療,長期口服消炎止痛、營養關節軟骨、抗骨質疏松藥物,而長期服藥易產生藥物不良反應,如胃腸道反應、心血管損傷等。有研究顯示,中醫藥治療膝骨關節炎取得了滿意療效[3]。故本文探討獨活寄生湯口服聯合膝關節腔內注射玻璃酸鈉及三步推拿手法治療膝骨關節炎的有效性及安全性,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年3月在隆回縣中醫醫院治療的76例膝骨關節炎患者,采用抽簽法平均分為對照組和觀察組,每組38例。對照組男20例,女18例；年齡55～69歲,平均(62.43±3.92)歲；病程2～5年,平均(3.57±0.84)年。觀察組男22例,女16例；年齡55～68歲,平均(61.83±3.76)歲；病程2～5年,平均(3.52±0.85)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 ①關節疼痛及壓痛,可伴有關節腫脹。②關節活動受限,晨僵及發緊感,活動后可緩解,可出現關節絞鎖,晚期關節活動受限加重,最終致關節畸形。③可聞及骨摩擦音(感)。④患側肢體可見肌肉萎縮、關節無力。⑤X線檢查提示受累關節非對稱性關節間隙變窄,軟骨下骨硬化和/或囊性改變,關節邊緣骨贅形成,部分患者關節內可見游離體,甚至關節變形；MRI檢查表現為受累關節軟骨厚度變薄、缺損,骨髓水腫、半月板損傷及變性、關節積液及腘窩囊腫；CT檢查表現為受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等[4]。

(2)中醫診斷標準 膝關節疼痛、腫脹和屈伸不利,遇寒痛甚,遇熱痛緩,口淡不渴,惡風寒,肢體沉重,舌質淡,舌苔少薄白,脈弦澀[5]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者；近3個月內未接受過激素、消炎止痛、抗骨質疏松及康復理療治療者；認知功能正常者；依從性好者。

1.4 排除標準 由繼發性創傷、結核等導致骨關節病變者；伴肝腎功能障礙者；既往有精神病史者；結核、類風濕、痛風及絨毛膜性色素性關節炎者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予玻璃酸鈉膝關節腔內注射聯合三步推拿手法治療。①玻璃酸鈉關節腔內注射：患者取仰臥位,膝關節伸直,消毒鋪巾,于髕上囊穿刺,抽取關節腔積液后注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H20067379),每次30 mg,5 d注射1次,注射5次。②三步推拿手法治療：取足三里、三陰交、委中、曲泉、陽關,采取按、揉、推、法。第1步：患者取俯臥位,按順序于足三里、三陰交、委中、曲泉、陽關實施指按及掌根揉法,每穴2 min。第2步：穴位揉按完成后,患者取仰臥位,術者沿患者的股四頭肌至髕骨兩側實施推法,推拿的重點區域為患者的髕骨兩側和髕骨上緣,持續5～8 min,拇指平推與掌推結合應用,以松解髕周粘連。第3步：應用法從大腿到小腿由前向后環10 min,并屈伸活動膝關節及屈膝20°～30°,輕度旋轉小腿。每日1次,10 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療3個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用獨活寄生湯口服。處方：獨活、桑寄生各12 g,杜仲10 g,秦艽、茯苓、防風、人參片、川芎、當歸、熟地黃各9 g,赤芍、懷牛膝、細辛、肉桂心、甘草片各6 g,頸部疼痛者加葛根,腰部疼痛加續斷片。每日1劑,水煎取汁300 m L,分早中晚3次服用,每次100 m L,持續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①癥狀積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中膝骨關節炎癥狀積分量表,治療前后對膝關節疼痛、穩定性、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行和是否需要支持等癥狀進行評分,每項1～4分,滿分32分,分數越高表示癥狀越嚴重[6]。②記錄兩組患者惡心嘔吐、皮疹、嗜睡等不良反應發生率。

3.2 療效評定標準 顯效：疼痛、腫脹基本消失,關節活動度恢復至患病前水平,癥狀積分減分率≥70%；有效：疼痛、腫脹減輕,關節活動度改善,癥狀積分減分率為50%～69%；無效：未達上述標準。癥狀積分減分率＝(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%?？傆行В斤@效＋有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)癥狀積分比較 治療前,兩組患者癥狀積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者癥狀積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關節炎患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分觀察組 38 24.65±5.63 11.54±2.98△▲對照組 38 24.88±5.59 14.81±3.31△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.74%(36/38),高于對照組的78.95%(30/38),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節炎患者臨床療效比較[例(%)]

(3)不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率為7.89%(3/38),與對照組的5.26%(2/38)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關節炎患者不良反應發生率比較[例(%)]

4 討論

膝骨關節炎是以股骨、脛骨及髕骨關節軟骨退行性改變和繼發骨質增生為特征的慢性關節疾病[7]。目前病因未完全闡明,考慮為機械因素和生物因素相互作用所致。其中高齡、肥胖是公認的高危因素,還包括軟骨營養代謝異常、膝關節累積損傷及關節負重增加、酶對骨基質的異常降解、膝關節應力失平衡等。膝骨關節炎早期關節軟骨局部發生軟化、糜爛,部分軟骨脫落,繼而軟骨下骨壞死、囊性變、滑膜增生,后期關節囊纖維變性增生、增厚,最終導致關節力學失衡、畸形形成、功能障礙。因此,膝骨關節炎患者需盡早治療,以延緩病情進展。臨床早期治療以消炎止痛、抗骨質疏松、減少負重為主,晚期治療需行關節鏡清理、脛骨或腓骨截骨或關節置換術[5]。玻璃酸鈉是一種黏多糖,與關節軟骨有較強的親和性,可保護軟骨面,改善軟骨代謝,抑制軟骨變性及蛋白多糖從軟骨基質中滲出,促進滑膜細胞高分子玻璃酸鈉合成。玻璃酸鈉在關節腔內可發揮物理性屏障作用,防止膝關節腔粘連,增加膝關節活動度[8]?？梢?膝關節腔內注射玻璃酸鈉,可緩解膝關節疼痛,增加膝關節活動度。

膝骨關節炎屬于中醫“痹證”“骨痹”范疇,發病與外感風寒濕邪、腎精不足、肝血虧虛有關,導致患者骨髓失去濡養,機體處于寒濕、血瘀狀態。臨床治療應以祛風除濕、舒筋止痛、補肝腎、強筋骨為主,配合推拿,可理筋整復、疏通經絡、行氣活血,從而緩解癥狀。三步推拿手法中第1步穴位按揉可起到理筋整復、疏通經絡、行氣活血的作用；第2步推擠髕骨可松弛髕周韌帶及髕周攣縮肌肉筋膜,緩解髕骨關節面的粘連,增加髕骨關節活動；第3步放松膝關節周圍肌肉和韌帶、活動膝關節,可松解膝關節周圍組織粘連及肌肉攣縮,改善膝周血液循環,促進組織代謝,從而緩解疼痛,改善膝關節活動度和膝關節功能。足三里屬足陽明胃經,按摩該穴具有通經活絡、祛風除濕、扶正祛邪作用?，F代醫學研究表明,足三里穴下布有腓腸外側皮神經、腓深神經肌支及脛神經,按壓后可引起神經遞質釋放,發揮鎮痛作用[9-11]。三陰交歸屬足太陰脾經,為足三陰經的交匯點,按摩該穴有補肝腎、強筋骨的作用?，F代醫學研究表明,按壓三陰交可釋放神經遞質,減輕膝關節疼痛[12]。委中歸屬足太陽膀胱經,按摩該穴具有疏經通絡、散瘀活血、強腰健膝作用。馬騁等[13]研究表明,針刺該穴可引起神經遞質釋放而發揮鎮痛作用,由此推測按壓該穴有相同功效。曲泉屬足厥陰肝經,按摩該穴具有調經止痛作用,主治膝臏腫痛、下肢痿痹。陽關歸屬督脈,按摩該穴具有祛寒除濕、舒筋活絡作用,主治腰腿痛。以上諸穴合用,可起到疏經通絡、調經止痛、強腰健膝、補肝腎、強筋骨的作用,從而有效緩解膝關節疼痛,改善膝關節活動度。結合現代醫學研究分析,按壓穴位可刺激感受器及傳入神經,引起中腦中縫核對丘腦束旁核痛敏細胞放電及神經遞質內啡肽釋放,從而減輕膝關節腫痛[14]。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》,具有祛風濕、止痹痛、補肝腎、強筋骨、補氣血之功效,主治風寒濕痹阻兼肝腎氣血虧虛引起的腰膝疼痛、下肢痿軟、肢節屈伸不利及肢體麻木不仁。方中桑寄生、獨活祛風除濕、疏經活絡通痹,為君藥。杜仲、熟地黃補肝腎、強筋骨,為臣藥。赤芍、當歸尾、川芎補血,茯苓、肉桂心、人參補脾益氣,為佐藥,使氣血盛、助除濕。佐以細辛搜風治風痹,肉桂溫里祛寒、通利血脈,懷牛膝引氣血下行于膝。使以秦艽、防風祛周身風寒濕邪。甘草調和諸藥,亦為使藥。諸藥合用可標本兼顧,既能祛風散寒祛濕,又能補益肝腎氣血,扶正祛邪,達到祛邪不傷正氣,扶正不留邪的目的。研究表明,該方具有抗炎、鎮痛、擴張血管、改善微循環、調節免疫的作用[15]。本研究結果顯示,治療后觀察組癥狀積分低于對照組(P＜0.05),總有效率高于對照組(P＜0.05),說明獨活寄生湯聯合三步推拿手法及玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎療效顯著,可有效緩解患者的臨床癥狀。兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05),說明獨活寄生湯安全性較高。

綜上所述,獨活寄生湯聯合三步推拿手法及玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎,有利于患者病情恢復,且安全性高,值得臨床借鑒。