FRAX評估工具在中國漢族和少數民族中的應用結果研究

孫兢 楊明霞 張智海

1.中國人民大學醫院，北京 100872

2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

骨質疏松癥是以骨量減少為特征的全身性骨代謝疾病，其表現為骨微結構受損，使得骨脆性提升以及骨折幾率增大。該病可導致嚴重的身體殘疾，并與死亡率增加相關[1-4]。世界衛生組織(WHO)于2008年推出FRAX(骨折風險評估工具)，包括通過綜合多種臨床風險因素預測個人10年內發生嚴重骨質疏松性骨折和髖部骨折的概率：性別、年齡、體質量指數、父母髖部骨折史、吸煙、飲酒、類風濕性關節炎、糖皮質激素的使用、是否發生過脆性骨折、是否進行過股骨頸骨密度測量。FRAX模型適用于66個國家，覆蓋全球80%以上具有此類風險的人口，并已納入全球100多個指南[5]。

本研究旨在收集整理FRAX評估工具在中國漢族和少數民族中的應用，評價其識別漢族和少數民族骨質疏松性骨折風險是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1納入標準：①橫斷面研究和回顧性、前瞻性研究文獻，僅限中文及英文；②有明確的骨質疏松性骨折診斷標準，樣本量≥60 例；③研究對象為國內(包括大陸、港澳臺地區)的漢族和少數民族(藏族、蒙古族、高山族、壯族、維吾爾族)，年齡≥40歲的人群；④可直接(或間接)得到FRAX評測MOF和HF的真陽性值(TP)、假陰性值(FN)、假陽性值(FP)以及真陰性值(TN)。

1.1.2排除標準：已經接受正規的抗骨質疏松癥治療患者；同納入標準不相符、重復文獻、無法獲得全文文獻、動物實驗、療效評價不明確、統計學方法錯誤。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索：英文數據庫含PubMed、Embase、Cochrane Library，檢索手段:進行FRAX、osteoporosis等檢索詞的組合檢索;中文數據庫含CNKI、VIP、CBM與萬方，檢索手段:FRAX、骨質疏松癥、骨密度、漢族、少數民族等為檢索詞，取檢索條目最多者為最終結果。檢索時間范圍皆是建庫時間至2020年10月。

1.2.2資料提取與質量評估

1.2.2.1提取文獻數據環節：由2名研究人員用統一的表格分別提取數據，存在爭議的數據由研究小組討論后判定。具體篩選及提取方法: 通過文獻標題和摘要初篩，然后下載并全文閱讀進行復篩。借助Excel軟件進行文獻資料的提取，主要涉及下述提取內容：① 納入文獻的主要特征，含作者、國家、發表時間、金標準、設計類型、診斷途徑、樣本量等；②偏倚風險評估的核心要素；③ 重點探究的結果測量信息，如 TP、FP、FN、TN 等。主要包括樣本量、診斷標準、干預措施、療效指標、不良反應等。

1.2.2.2文獻質量評估由2名評價員獨立采用QUAOAS質量評價工具評價納入研究的偏倚風險。最終納入文獻圍繞偏倚風險做出“低”“高”“不確定”的判定。

1.3 統計學處理

數據處理所用工具為Stata16.0。計數、連續變量數據的描述形式依次是“比值比”(OR)、“組間均數的差值”(MD) ，雙方皆選擇95%可信區間(即“95%CI”) 表示。從統計學角度，對各研究間差異性展開探究，用Spearman相關系數判斷是否存在閾值效應，如異質性明顯(P>0.10且I2<50 %) ，采用固定效應模型; 無明顯異質性(P≤0.10且I2>50 %) ，需用隨機效應模型。對漢族和少數民族的MOF和HF測定數據發表偏倚進行評估，并使用漏斗圖以評估檢測數據發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選

經檢索得到175篇文獻，NoteExpress去重處理后，剩余86篇，再進行人工篩選，剔除掉同納入條件相悖的文獻，最后確定11篇納入文獻[6-16]，文獻的質量評價和偏倚評估見圖1。

圖1 文獻的質量評價和偏倚評估

2.2 研究納入的基本資料

研究納入的基本資料見表1。

表1 納入研究的基本資料

2.3 Meta分析結局指標

2.3.1漢族MOF[10年主要部位骨折概率(%)]的結果

2.3.1.1漢族MOF森林圖分析:異質性檢驗 Spearman 相關系數結果顯示：s值等于0.093，P值等于0.437，可見靈敏度對數與(1-特異度)對數皆顯示為低度相關，無閾值效應。經異質性檢驗發現，在靈敏度方面，P值、I2值依次是0.00、98.81 %，在特異度方面，P值、I2值依次是0.00、99.39 %。從圖2可以清晰看到，敏感性及特異性均存在較強的異質性，改用隨機效應模型分析，合并敏感度為0.71(95%CI：0.52～0.85)；合并特異度為0.76(95%CI：0.57～0.88)。

圖2 MOF的Meta-分析森林圖

2.3.1.2亞組分析：在性別、研究方法和有無BMD亞組分析中，性別男I2=0，提示性別是異質性的部分來源。見表2。

表2 亞組分析

2.3.1.3敏感性分析：由圖3可知，分析結果穩定性好。

圖3 MOF敏感性分析

2.3.1.4SROC曲線繪制：MOF的AUC值為0.82(0.78～0.85)。見圖4。

圖4 SROC曲線繪制

2.3.1.5偏倚檢驗：由結果可知P>0.05，所以MOF指標研究不存在發表偏倚，見圖5。

圖5 偏倚檢驗

2.3.1.6漏斗圖：漏斗圖見圖6。

圖6 偏倚檢驗

2.3.2漢族HF[10年髖部骨折概率(%)]結果：共有3篇文獻[8,10,14]對HF進行了分析。

2.3.2.1查看敏感度、特異性和異質性：異質性I2=0，P=0.551。合并敏感度：I2=84.36,95%CI:74.64～94.07；P=0.00。合并特異性：P值、I2值依次是0.00、95.82,95%CI：94.05～97.59。進而能夠明確，無論是特異性，還是敏感度，皆有較強異質性表現，改行隨機效應合并效應量。最終得出，對于骨質疏松癥診斷的敏感度為0.80，95%CI:0.56～0.93；特異性為0.72，95%CI:0.53～0.86。

2.3.2.2敏感性分析：分析結果穩定性好。

2.3.2.3SROC曲線繪制：AUC=0.83,95%CI:0.80～0.86。最終得到診斷的準確率高為83%，P<0.05,由此可以知道準確率接近骨質疏松癥診斷標準。

2.3.2.4偏倚：由結果可知P>0.05，所以HF指標研究不存在發表偏倚。

2.3.3少數民族MOF的結果：共有5篇文獻[10,13-16]對MOF進行了分析。

2.3.3.1查看敏感度、特異性和異質性：異質性I2=98.8%，P=0.00。合并敏感度：I2=96.0,95%CI：94.04～97.97；P=0.00。合并特異性：P值、I2值依次是0.00、99.56,95%CI：99.46～99.67。有較強異質性表現，改行隨機效應合并效應量。最終得出，合并敏感度為0.66，95%CI:0.43～0.84；特異性為0.76，95%CI:0.36～0.95。

2.3.3.2敏感性分析：分析結果穩定性好。

2.3.3.3SROC曲線繪制：AUC=0.75,95%CI:0.71～0.78。最終得到診斷的準確率為75%。

2.3.3.4偏倚：由結果可知P>0.05，所以HF指標研究不存在發表偏倚。

2.3.3.5亞組分析：在性別、研究方法亞組分析中，性別總和I2=0，提示性別是異質性的部分來源,見表3。

表3 亞組分析

2.3.4我國人群 MOF指標的閾值：見圖7。

圖7 我國人群 MOF指標的閾值

3 討論

3.1 研究結果分析

研究表明[17]，未來幾十年隨著人口老齡化程度的不斷加劇，至2050年全世界將有626萬人發生髖部骨折，其中亞洲將約為320萬。但亞洲一些發展中國家的資源有限，這意味著不會進行普遍的骨密度測量。因此，對于骨折預防的策略以FRAX為基礎是合理的，而不僅僅是依靠BMD，這樣就可以識別出骨折風險最高的個體。在相對危險度降低相等的前提下，選擇高危人群進行各種干預，大幅度降低骨折率的同時，將更具成本效益，因此對資源有限的國家來說非常重要[18]。

盡管FRAX有各種明顯的優點，但也有一些局限性：在開發預測工具時，應考慮到不同人群生活方式的差異。需要進行更多的種族特定研究，種族差異會影響對骨折風險的預測。也與本地區的生活方式、特殊的自然條件、社會物質水平及醫療保健意識等[19]特定因素有關，不同國家、不同民族需要制定不同的FRAX診斷閾值。研究[20]表明，髖部骨折的發生率與經濟發展的速度相關,因此在我國的不同地域、不同民族骨折發生的概率亦不相同。

本研究使用FRAX軟件對漢族、藏族、蒙古族、高山族、壯族、維吾爾族人群的10年骨折概率進行評估，結果提示對漢族用FRAX評估具有良好的診斷效能，少數民族的準確度低于漢族。對兩組MOF亞組的分析發現，性別可以降低異質性，提示性別是異質性的部分來源。不同民族的FRAX差異可能與居住地區的氣候和海拔以及生活習慣、飲食結構有關[21]。如少數民族群眾普遍喜歡喝茶, 茶葉中的兒茶素、草酸會中和食物中的部分鈣質等礦物質, 形成不易吸收的鈣鹽, 從而抑制了對鈣等的吸收, 影響骨代謝[22]。因為西北方冬季氣候寒冷、漫長，限制了人們日照和戶外活動時間，漢族與維吾爾族人群主要部位骨折及髖部骨折概率比較有明顯差異[23]。既往研究[24]表明，FRAX低估了中國人群的骨折風險。本研究發現我國MOF的FRAX閾值為(5.26±1.78)%，最終提出為6%，遠低于美國骨質疏松基金會20%的標準，與馬麗等[25]使用FRAX軟件對烏魯木齊漢族和維吾爾族人群進行回顧性分析中提出的MOF閾值為6%相近。同時，發現FRAX軟件評估中國人HF的閾值在1%～3%之間，待文獻量增加后，再深入判研。

3.2 研究的局限性

本研究只納入以中文和英文發表的中國人群的FRAX研究全文文獻，沒有包括“灰色文獻”(即摘要和未發表的數據)；研究方法存在局限性，有的研究不是完全隨機，并進行整體抽樣，也許存在系統性的偏倚；隨訪時間相對較短。

4 結論

本研究結果顯示，對漢族人群應用FRAX評估具有良好的診斷效能，但對少數民族人群評估的準確度低于漢族，民族差異和性別會影響對骨折風險的預測。同時，對我國人群是否可將FRAX評估MOF的干預閾值設定為6%，對此還需展開進一步的研究。