經微創跗骨竇切口治療跟骨骨折的療效

陳封明 焦鋒 費奉龍 唐東鳴

跟骨骨折約占全身骨折的1%至2%，是臨床上最常見的跗骨骨折，占足部骨折的60%左右。因其自身及周圍解剖結構復雜，軟組織薄弱，加之有75%的骨折涉及跟骨關節面，使該骨折成為臨床上較為復雜的骨折之一。目前臨床治療多以傳統改良“L”型切口復位內固定手術，其既能達到良好的解剖復位，又能牢固固定骨折塊。隨著微創技術的發展和臨床應用，使得內固定物及微創手技術提升。研究表明，經微創跗骨竇切口對跟骨外側皮瓣血運影響小，可有效降低術口感染、壞死的風險[1]，然而目前臨床上對該術式的實踐應用仍比較局限，缺少完善的臨床研究。因此，為探究經微創跗骨竇切口治療優勢，本研究將其與傳統改良“L”型切口復位內固定手術進行比較，為該手術治療移位跟骨骨折提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月—2019年5月期間于本院骨傷科接受擇期手術治療的80例跟骨骨折患者進行回顧性分析，所有研究對象的病歷資料較完善，且入組者均診斷為單側閉合性跟骨骨折，CT三維掃描后分型屬于Sanders Ⅱ或Ⅲ型，按受傷原因分為：高處摔傷72 例，交通傷8例。其中跗骨竇切口組（n=44）男性39例、女性5例，年齡在22～65周歲，平均年齡為（41.82±8.19）周歲，Sanders Ⅱ型21例，Ⅲ型23例；傳統切口組（n=36）男性33例、女性3例，年齡在23～62周歲，平均年齡為（42.01±7.96）周歲，Sanders Ⅱ型19例，Ⅲ型17例。受傷至手術時間 3～10 d，平均（4.53±2.31）d。組間資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），證實組間具有可比性。

1.2 方法

兩組術前處理：術前拍攝跟骨軸側位片，CT三維掃描后確定為Sanders Ⅱ或Ⅲ型骨折。對患肢足部進行抬高、冰敷、消腫、中藥外敷等治療，待足部皮膚褶皺試驗陽性后進行手術。

跗骨竇切口組：經跗骨竇切口行微創鋼板螺釘（廈門大博）內固定手術，腰硬聯合麻醉或全麻，患者取側臥位，外踝尖下方0.5 cm做切口，經跗骨竇間隙向第四跖骨基底部延伸約5～6 cm（長度根據實際情況可延長），依次切開皮膚及皮下組織，可見腓骨長短肌上支持帶及部分腱鞘（應盡量避免損傷），沿跟骨外側壁骨膜作銳性剝離，剝離部分趾短伸肌止點，顯露跟骰關節；向后切斷跟距外側韌帶、跟腓韌帶，清理跗骨竇，翻開跟骨外側壁，顯露后距下關節面，內翻跟骨觀察關節面骨折移位情況，結合CT三維掃描結果，使用撬撥復位技術恢復距下關節面平整，由外向內以1～2 枚直徑 1.0 mm 克氏針沿距下關節面下緣臨時固定使關節面骨折塊成為整體。在跟骨結節處打入1枚Schanz釘進行糾正內外翻及恢復跟骨長度，使用骨膜剝離器撬撥解鎖重疊骨折塊，然后復位塌陷的整個后關節面，恢復跟骨 B?hler角和 Gissane 角，直徑1.5 mm克氏針貫穿臨時固定跟骨體部，最后將外側壁骨折塊復位擠壓恢復跟骨寬度。透視下，觀察關節面復位情況及跟骨外形，待滿意后，置入微創鎖定跟骨鋼板（廈門大博）螺釘固定，生理鹽水沖洗，逐層縫合，術口不留置引流，無菌敷料加壓包扎。

傳統切口組擇期行改良擴大“L”型切口鋼板螺釘內固定手術，麻醉方法、體位均與跗骨竇切口組一致。切口起自外踝上方3～5 cm處，經腓骨后緣與跟腱緣中后1/3處，向下至皮膚赤白的交界處，轉向前切至第五跖骨基底部弧向跟骰關節處。骨膜下全層銳性剝離跟骨外側面軟組織，分別在外踝尖、距骨體及骰骨上打入3枚克氏針并牽拉周圍組織至暴露距下關節面及跗骨竇，復位方法同微創跗骨竇切口組，滿意后，置入普通鋼板螺釘（北京理貝爾）固定，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，不留置引流管，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術后治療

術后抬高患肢，避免下垂，脫水消腫。術前30 min及術后24 h 內常規預防性應用抗生素。若術口干潔無紅腫滲出則停止使用，否則根據情況適當延長。傳統組術后3周拆線，微創組術后2周拆線。術后2 d囑患者的主動屈、伸運動足趾及踝關節。術后6周開始扶雙拐部分負重行走，術后3個月視骨折愈合情況開始完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效判斷

（1）跟骨各數據[2-3]：應用X線對術前后跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度的數據進行測量；（2）臨床總治療有效率[4]：根據Maryland足部評分系統評定術后臨床療效，共分為功能55分和疼痛45分，90~100分為顯效，75~89分有效，50~74分為一般，＜50分為無效。總有效率為（顯效+有效）/總例數×100%。統計兩組隨訪時間及并發癥情況。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0版分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗。當P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 跗骨竇切口組和傳統切口組術前后X線對跟骨各角度進行統計比較

兩組術后跟骨各項數據均較術前改善，但跗骨竇切口組跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度與傳統切口組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 跗骨竇切口組和傳統切口組術前后X線對跟骨各角度比較 （±s）

表1 跗骨竇切口組和傳統切口組術前后X線對跟骨各角度比較 （±s）

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2.2 跗骨竇切口組和傳統切口組患者術后臨床療效比較

跗骨竇切口組臨床總治療有效率為95.45%高于傳統切口組94.44%，比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 跗骨竇切口組和L型切口組患者術后臨床療效比較[例（%）]

2.3 隨訪及并發癥

80例患者均獲得隨訪，微創組隨訪期12～18個月，平均（15.34±2.32）個月；傳統組隨訪期 13～20個月，平均（17.40±2.24）個月，所有的病例均獲得骨性愈合。跗骨竇切口組無皮緣壞死、傷口裂開及骨髓炎，僅1例出現切口淺表感染，經治療后愈合。傳統切口組發生切口并發癥3側（2例皮緣壞死，1例術口下積血），皮緣壞死經二期清創縫合后愈合，術口下積血經清潔換藥后逐漸愈合。術后患者骨折愈合，要求拆除內固定物時隨訪，發現跗骨竇切口組距下關節僵硬2例，傳統切口組距下關節僵硬6例，考慮與術后患者術口疼痛不能堅持功能鍛煉，關節周圍粘連所致。

3 討論

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折作為以CT為基礎的Sanders分型方法中最常見的骨折類型，因其骨折后會造成關節面分離移位，使其治療方式均以手術為主[5]。目前，傳統L型切口內固定作為治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折常見術式，其可以恢復跟骨的解剖結構，穩定移位骨塊，從而達到滿意的解剖復位效果。但因跟骨皮下組織少，血液循環差，當受到高能量創傷時，L型切口易破壞跟骨外側壁血運，導致軟組織愈合困難，增加術口不良反應概率[6-7]。隨著技術的進步，手術方式及內固定物的選擇出現多樣化，微創治療跟骨骨折成為可能。經跗骨竇入路的微創切口逐步被應用于治療跟骨關節內骨折的病例當中，但需把握手術指征，如舌型骨折、Sanders Ⅳ型骨折、嚴重粉碎性骨折、陳舊性骨折等需排除在外。本研究發現，跗骨竇切口組跟骨B?hler角、跟骨Gissane角以及高度、寬度與傳統切口組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，研究根據Maryland足部評分系統評定術后臨床療效，發現兩種手術的臨床療效無差異，這表明跗骨竇切口與傳統L型切口在綜合內固定術式的優勢相似，均可使跟骨后關節面解剖復位固定，改善足部功能，這與秦海輝[8]研究結果相似。

本研究病例中，跗骨竇切口組術口不良反應明顯低于L型切口組，這表明經微創跗骨竇切口較傳統改良“L”型切口可明顯降低術口不良反應。這與呂小飛等[9]研究對22例患者實施跗骨竇切口術式，結果顯示無一例出現切口不良反應的結果相似。究其原因，跗骨竇切口不易損傷跟骨外側軟組織血供，不僅較好的暴露距下關節面，而且對周圍軟組織損傷小，摒棄了以往較大切口并需要將跟骨外側皮瓣翻起牽開，極大的降低術后皮瓣壞死及感染的風險，減少對跟骨外側壁剝離，最大程度地減輕了對跟骨外側壁部位的血液供應的破壞[10-11]。此外，跗骨竇切口術式在手術過程中會將腓骨長短肌在腱鞘與跟骨外側壁間銳性分離后向下輕輕牽開，適當剝離、清理跗骨竇內軟組織和骨折端附近的血塊，用生理鹽水沖洗術區即可充分顯露距下關節的骨折部位，使得對腓腸神經和腓骨長短肌腱的具有較高保護性[12-13]。

綜上所述，對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，傳統L型切口和跗骨竇切口內固定術式均能夠恢復跟骨解剖結構，較好的恢復后足功能。我們認為跗骨竇切口操作簡單，手術創傷小，是一種值得推廣的可靠的跟骨骨折微創治療方法。