高白細胞性急性白血病50例臨床研究

張寧

高白細胞性急性白血病（hyperleukocytic acute leukemia，HAL）是血液系統極為頻發的惡性腫瘤病癥，患者的外周血白細胞計數（white blood cell，WBC）不低于100×109/L，在白血病患者中占比20%左右[1]。有研究顯示，HAL未及時治療的7 d內病死率為40%左右，且發病機制較不明確，可能與基因表達異常或是免疫調節等因素相關[2]。該病患者的骨髓增殖極為活躍，顯著高于非高白細胞性急性白血病（non-hyperleukocytic acute leukemia，NHAL）患者，這與WBC水平升高有關。其臨床表現符合急性白血病的常規表現特征，同時伴有特殊征象，是治療難度極大且高危型白血病，可能伴有髓外浸潤、栓塞等致死性疾病，預后不佳。現階段，診療技術的優化和新藥的提升使HAL的臨床治愈率得到提升，但對于HAL的相關報道較少，缺少強有力的數據支撐。為此，本研究選取2015年11月—2017年11月間入本院的50例HAL患者與50例NHAL患者，用于分析臨床特征和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組研究時間介于2015年11月—2017年11月間，共計HAL患者50例。男患者比女患者數值等于31比19；年齡從19~75歲，均值（36.85±2.41）歲。B組選擇同期入院診治的NHAL患者50例，男患者比女患者數值等于30比20；年齡從20~74歲，均值（36.43±2.35）歲。數據經假設檢驗并無差異（P＞0.05）。本研究經倫理委員會審核以后準許開展，且患者與家屬對研究完全知情而且同意。

1.2 方法

兩組患者均進行基本治療，為患者進行早期吸氧護理，確保內環境穩定，同時靜脈滴注碳酸氫鈉，伴有中樞神經損害者應使用利尿劑或甘露醇，以降低顱內壓。結合患者情況輸入適量成分血，并預防并發癥。護理前實行白細胞單采術治療，并使用羥基脲，每日劑量為3 g。使WBC降至（30~50）×109/L，而后化療。化療方案根據病情而定，AML患者采用FLAG化療方案，氟達拉濱（國藥準字H20064228，江蘇奧賽康藥業，規格50 mg，注射劑）的劑量為30 mg/m2，高劑量阿糖胞苷（國藥準字H20084072，山東魯抗辰欣藥業，規格50 mg，注射劑）的劑量為1 g/m2，予以靜脈滴注治療，每隔12 h靜滴1次，于第1~5 d治療。粒細胞集落刺激因子（國藥準字S20030048，北京雙鷺藥業，規格250 μg/瓶；注射溶液）的皮下注射劑量為每日300 μg，從化療之日起至WBC恢復正常。急性淋巴細胞白血病（縮略詞ALL）患者采取VDLP化療方案，第1/8/15/22 d靜脈注射長春新堿（國藥準字H11021573，北京賽科藥業，規格1 mg；注射劑），劑量為2 mg/m2，第1~3 d與第15~17 d靜脈注射柔紅霉素（國藥準字H20074216，山東新時代藥業，規格20 mg；注射劑），劑量為30~40 mg/m2，第19~28 d靜脈滴注左旋門冬酰氨酶（批準文號：注冊證號H20030570，日本株式會社，規格：1萬單位/支；注射劑），劑量為 6 000 U/m2，第1~14 d與第15~28 d口服潑尼松（國藥準字H11020198，北京康必得藥業，規格：5 mg；片劑），劑量為30~40 mg/m2。化療2周后可根據患者情況進行鞏固治療。

1.3 觀察指標

FAB分型標準[3]：AML分為M0~M6共7個亞型；ALL分為L1~L3共3個亞型。觀察患者的臨床表現，包括主訴時間、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、髓外浸潤、消化道/皮膚黏膜出血、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、WBC、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數（platelets，PLT）、骨髓原始細胞比等指標。

1.4 療效評價標準

完全緩解（CR）：無疾病體征與癥狀，Hb男性患者超100 g/L，女性患者或兒童超90 g/L，PLT超100×109/L，中性粒細胞絕對值（NEU%）超1.5×109/L；部分緩解（PR）：骨髓原粒細胞Ⅰ型與Ⅱ型和介于5%~20%間，且血象或臨床指標中存在1項未達CR標準；未緩解（NR）：未達到以上標準；早期死亡：確診疾病2周內死亡，總有效=CR%+PR%[4]。記錄隨訪1年與3年的患者生存率。

1.5 統計學分析

數據處理經由SPSS 21.0軟件完成，計量資料經t檢驗對比，計數資料經χ2檢驗對比，假設校驗有意義則P＜0.05。

2 結果

2.1 對比臨床FAB分型特點

兩組主要以AML分型為主，A組多為M5分型，B組多為M2分型，ALL分型中，兩組均以L2分型為主。對比兩組的AML分型中M3、M4、M5分型具有明顯差異，有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比臨床FAB分型特點[例（%）]

2.2 對比臨床表現

A組的DIC、髓外浸潤、消化道/皮膚黏膜出血、ARDS發生率高于B組，主訴時間長于B組，WBC、Hb、PLT、骨髓原始細胞比均高于B組，對比后差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 對比臨床表現

表2 （續）

2.3 對比總有效率和預后情況

A組的總有效率低于B組；A組的1年和3年生存率均低于B組，對比后差異有統計學意義（P＜0.05）。A組早期死亡12例中，腦出血死亡7例，ARDS死亡4例，DIC死亡1例。B組早期死亡4例中，腦出血死亡3例，ARDS死亡1例。見表3。

表3 對比總有效率和預后情況[例（%）]

3 討論

HAL在急性白血病中的發病率約為20%，死亡率約為25%，病情兇險度較高，其臨床特征為血管與組織器官內淤積過量的白細胞，其并發癥較多[5-6]。其發病機制為：（1）高白細胞會增加髓外浸潤，使淋巴結腫大，肝腎功能損傷加劇，進而導致HAL。（2）WBC升高會增加血液黏稠度，使血液瘀滯現象加重，進而降低組織微循環的穩定性，使組織缺氧或缺血，損傷血管內皮[7-8]。加之白血病會損傷小血管壁，引發組織出血，因此其會導致其他并發癥。（3）WBC瘀滯在肺部會影響血流，升高肺血管的靜水壓，增加滲出物，因此會導致ARDS等嚴重后果[9]。其主要分型為AML和ALL，且以AML為主，患者伴有髓外浸潤、DIC和消化道出血等表現，且發病較急，以上特征均可作為該病的典型征象[10-11]。此外，患者的WBC、Hb、PLT等指標顯著升高，這也是病情危重的主要原因[12]。其治療方法主要有白細胞單采術和細胞毒性藥物等，但療效欠佳，需要結合患者病情進行綜合考慮，優化療效[13-15]。

兩組的AML分型中，A組M5分型與M4分型占比最高。兩組的相關臨床表現相比較后存有明顯差異（P＜0.05）。A組的CR幾率（34.0%）低于B組（56.0%）；PR幾率（22.0%）接近于B組（32.0%）；NR幾率（20.0%）高于B組（4.0%）；早期死亡幾率（24.0%）高于B組（8.0%）；總有效率（56.0%）低于B組（88.0%）（P＜0.05）。結果與薛乾富[15]研究（實驗組的CR、PR、NP與早期死亡率為36.0%，22.0%，20.0%，22.0%；對照組分別為57.0%，19.0%，14.0%，9.0%，二者的CR、NR與早期死亡率對比后P＜0.05）基本一致。說明本研究的信度高，可指導臨床診治工作。A組的1年與3年后生存率均低于B組（P＜0.05）。以上結果說明HAL的臨床表現具有顯著特點，可根據其分型和相關表現鑒別病情。該病的療效不佳，預后不良，需要全方位分析病情，并給予對癥療法。

總之，HAL的疾病進展較快，并發癥較多，死亡率高，且容易導致多種并發癥，需要積極給予化療干預，盡快降低WBC量，進行規范化的聯合化療，防治并發癥，進而保證療效。