品管圈對(duì)腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率的影響

王娟

腦卒中是指因各種原因引起的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦造成腦組織損傷的一組疾病[1]，是目前人類三大死亡原因之一，具有“四高”特征，即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率[2]。腦卒中往往會(huì)引起多種并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙及吞咽障礙等[3]，吞咽障礙發(fā)生率為37%～78%[4]。吞咽障礙是指由于多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)的吸收，還可以導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)窒息而危及生命[5]。有效的預(yù)防腦卒中患者誤吸的發(fā)生，對(duì)于促進(jìn)病情的康復(fù)，改善患者的臨床結(jié)局，提高其生存質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。本科將品管圈應(yīng)用到卒中后吞咽障礙患者的管理中，通過(guò)早期篩查、個(gè)性化的飲食干預(yù)、健康教育等方法來(lái)降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科室2019年2—8月住院的給予常規(guī)護(hù)理的腦卒中吞咽障礙患者作為對(duì)照組，另選取本科室2019年9月—2020年2月住院的行品管圈活動(dòng)實(shí)施后的腦卒中吞咽障礙患者作為研究組，各44例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病3 d內(nèi)入院；②全部患者經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；③神志清楚能夠配合的患者；④患者同意并自愿參與本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或其他疾病不能配合的患者；②入院時(shí)存在肺部感染或原有肺部疾病如肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等。對(duì)照組44例中,男29例，女15例；年齡47～79歲，平均（60.45±5.52）歲。研究組44例中,男26例，女19例；年齡45～80歲，平均（61.04±5.76）歲。兩組腦卒中吞咽障礙患者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成立 延用上一次品管圈活動(dòng)的圈名及圈徽，品管圈成員一共由9名護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，7名圈員為本科室責(zé)任護(hù)士，大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈成員中1人為副主任護(hù)師，5人為主管護(hù)師，1人為護(hù)師，2人為護(hù)士。圈名為“康健圈”，寓意：所有圈內(nèi)成員的一種美好愿望，希望每位患者都能康復(fù)，希望通過(guò)圈內(nèi)成員的努力，讓更多的人越來(lái)越健康，對(duì)生活充滿信心。圈徽是由人、綠地、托起的兩顆心、HEALTH組成。人：代表患者，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患者走向康復(fù)之路。綠地：綠色象征著生命，寓意護(hù)士維持著生命之舟長(zhǎng)青。托起的兩顆心：代表通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患者對(duì)疾病康復(fù)充滿了信心，對(duì)生活充滿了向往之心。英文：健康之意，是我們共同的心愿。

1.2.2 主題選定 首先除輔導(dǎo)員外的8名圈員用L型矩陣給上級(jí)重視等4個(gè)維度打分，每人以1分為總分，分別評(píng)價(jià)4個(gè)維度，最終得到上級(jí)重視、重要性、迫切性和圈能力的權(quán)重分別為24%、24%、16%和36%。然后應(yīng)用優(yōu)先次序矩陣法，根據(jù)上級(jí)重視、重要性、迫切性及圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)方面對(duì)工作中急需解決的5個(gè)問(wèn)題分別予5、3、1打分并計(jì)算出總分值，將得分最高的“降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率”定為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 衡量指標(biāo) 吞咽障礙患者的誤吸率=吞咽障礙誤吸的總例數(shù)/吞咽障礙的總例數(shù)×100%。

1.2.4 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 本次品管圈活動(dòng)的周期擬定為2019年1—6月。采用“5W1H”對(duì)選定的主題進(jìn)行分析、擬定活動(dòng)計(jì)劃書，并繪制成甘特圖。設(shè)定每?jī)芍墁F(xiàn)場(chǎng)集合舉行一次圈會(huì)，全體圈員需參與會(huì)議時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)30 min。并建立圈成員微信群，有問(wèn)題可以隨時(shí)在微信群內(nèi)討論。

1.2.5 現(xiàn)狀把握 首先梳理本次活動(dòng)與主題相關(guān)的流程圖，找出本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)，然后設(shè)計(jì)查檢表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，繪制出改善前的柏拉圖。依據(jù)“80/20”法則分析出，影響腦卒中吞咽障礙患者誤吸的主要因素為患者進(jìn)食/鼻飼姿勢(shì)、角度及進(jìn)食方式不正確、食物形態(tài)不正確、護(hù)士對(duì)吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸健康宣教欠缺，此3項(xiàng)合計(jì)占81.25%，將其作為本次活動(dòng)的重點(diǎn)。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)選題過(guò)程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為80%，公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=36.36%－（36.36%×81.25%×80%）=12.73%。

1.2.7 解析 全體圈成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法對(duì)影響腦卒中吞咽障礙患者誤吸的3個(gè)主要因素進(jìn)行分析，對(duì)環(huán)境因素、人員因素、制度因素和其他因素4個(gè)方面進(jìn)行思考，將所有可能引發(fā)腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因列出來(lái)，繪制出魚骨圖。全體圈員按重要5分，一般3分，不重要1分，針對(duì)所有原因進(jìn)行打分；圈員8人，總分40分，根據(jù)“80/20”原則，32分以上者為要因，將要因放入查檢表，進(jìn)行真因驗(yàn)證。繪制出真因驗(yàn)證柏拉圖。

1.2.8 對(duì)策擬定與實(shí)施 采用“5W2H”方法，8名圈員就每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行打分，按圈人數(shù)及80/20法則，選擇總分≥96分即（3×5×8）×80%的對(duì)策為實(shí)施對(duì)策，即教會(huì)患者及家屬正確的進(jìn)食、喂食方法；正確進(jìn)行鼻飼操作；正確評(píng)估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo)；加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)有腦卒中吞咽障礙的患者，要及時(shí)給予相應(yīng)的健康宣教。

1.2.8.1 教會(huì)患者及家屬正確的進(jìn)食、喂食方法 體位要求：能坐起的患者在進(jìn)食過(guò)程中盡量坐起，不能坐起的床頭搖高30°～60°[6]；頭向健側(cè)傾斜30°或正中稍前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，照顧者在患者健側(cè)喂食；進(jìn)食后指導(dǎo)患者保持坐位或半臥位不少于30 min，避免誤吸的發(fā)生；進(jìn)食后30 min后再進(jìn)行翻身、吸痰等操作，鼓勵(lì)患者盡量自己進(jìn)食，必要時(shí)可給予協(xié)助[7]；進(jìn)食時(shí)食物放在口中的位置：食物放在健側(cè)頰部或者健側(cè)舌后部，方便食物吞咽。一口量選擇：正常人約為20 mL。指導(dǎo)患者或家屬先少量試之（2～4 mL），然后酌情增加，如3 mL、5 mL、10 mL，每次不超過(guò)20 mL，可以選擇薄而小的食勺以方便患者進(jìn)食。進(jìn)食速度：進(jìn)食速度宜慢，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免2次食物重疊入口的現(xiàn)象。防止食物殘?jiān)霘夤埽麄€(gè)進(jìn)食時(shí)間控制在30～40 min，若患者發(fā)生嗆咳、咳嗽、氣促等癥狀應(yīng)暫停進(jìn)食或喂食，待上述癥狀消失，生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)食[8]。

1.2.8.2 正確進(jìn)行鼻飼操作 鼻飼前回抽胃液，檢查刻度，確定胃管在胃內(nèi)且沒(méi)有腹脹、胃潴留癥狀；在病情允許下可采取半臥位或坐位，頭偏向健側(cè)，防止反流誤吸，鼻飼后30 min內(nèi)不要翻身、吸痰和搬動(dòng)患者；鼻飼開始時(shí)量宜少，待患者適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量，每次鼻飼量不應(yīng)多于200 mL，根據(jù)一天總量和患者實(shí)際能夠消化吸收的情況來(lái)合理分配，規(guī)定間隔時(shí)間，鼻飼前后都要用20～30 mL溫開水沖洗胃管，防止堵塞；速度不宜過(guò)快，每次至少20 min；胃管要妥善固定，防止折曲，避免脫出，做好防拔管的預(yù)防措施[9]。

1.2.8.3 正確評(píng)估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo) 新入院患者予洼田飲水試驗(yàn)為3～5級(jí)，拒絕鼻飼的患者在入院24 h內(nèi)盡快進(jìn)行容積-黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosity swallow test，V-VST）評(píng)估量表進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，幫助其選擇適合自己容積及黏度的食物，防止顯性及隱性誤吸的發(fā)生。對(duì)于吞咽障礙的患者及家屬反復(fù)講解食物增稠劑的概念、用法以及優(yōu)點(diǎn)，向其介紹簡(jiǎn)便且易于操作的制作工具。

1.2.8.4 加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心 發(fā)現(xiàn)有腦卒中吞咽障礙的患者，要及時(shí)給予相應(yīng)的健康宣教，收集涉及吞咽障礙管理的資料，完善吞咽障礙患者的評(píng)估及措施規(guī)范流程，進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理人員培訓(xùn)，要求人人考核過(guò)關(guān)；建立科室內(nèi)吞咽障礙管理質(zhì)控小組，將吞咽障礙患者的管理納入到日常工作的質(zhì)控中來(lái)，進(jìn)行績(jī)效考核，增強(qiáng)責(zé)任心；及時(shí)排查腦卒中吞咽困難患者，并評(píng)估出現(xiàn)誤吸的高危因素，預(yù)防措施及時(shí)實(shí)施，對(duì)于高危人群，強(qiáng)化宣教，要做到陪護(hù)人員都有誤吸風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；制作吞咽障礙護(hù)理康復(fù)宣傳手冊(cè)，發(fā)放給吞咽障礙的患者及家屬并進(jìn)行床邊宣教；定期開設(shè)健康教育講堂，采用集中授課聯(lián)合示范以及真實(shí)患者演示進(jìn)行宣教，達(dá)到更好的健康教育效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）誤吸：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進(jìn)食過(guò)程中發(fā)音異常，進(jìn)食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降3%，進(jìn)食后患者面色和唇色發(fā)紺、窒息[7]。由責(zé)任護(hù)士在患者住院期間觀察并分別記錄上述癥狀，患者進(jìn)行吞咽干預(yù)后上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為發(fā)生誤吸。（2）記錄運(yùn)用品管圈實(shí)施后的目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。進(jìn)步率=|改善后－改善前|/改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 兩組吞咽障礙患者誤吸率的比較 開展品管圈活動(dòng)前對(duì)照組誤吸率為36.36%（16/44），開展品管圈后研究組誤吸率為11.36%（5/44）。吞咽障礙患者誤吸率由36.36%降至11.36%。開展品管圈后研究組誤吸率明顯低于開展前的對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽障礙患者誤吸率的比較

2.1.2 目標(biāo)達(dá)成情況 目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目 標(biāo) 值-改 善 前）×100%=（11.36%-36.36%）/（12.73%-36.36%）×100%=105.80%，進(jìn)步率=|改善后－改善前|/改善前×100%=|36.36%-11.36%|/36.36%×100%=68.76%。

2.2 無(wú)形成果

提高了護(hù)理人員的解決問(wèn)題能力及團(tuán)隊(duì)合作精神，圈員們?nèi)翰呷毫Γ髯园凑疹A(yù)先設(shè)定的步驟，層層推進(jìn)，將圈的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大。

3 討論

品管圈是由工作性質(zhì)相近或同一工作單元的人員為解決現(xiàn)場(chǎng)工作問(wèn)題，而自發(fā)組成人-圈的團(tuán)體，之后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序[10-11]，本著自發(fā)自動(dòng)的精神，使用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，借助團(tuán)隊(duì)力量，持續(xù)地從事各種問(wèn)題的改善，由此提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量[12]。本研究顯示，研究組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明品管圈應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者可有效減少誤吸的發(fā)生，此次品管圈活動(dòng)中運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、查檢表、柏拉圖、魚骨圖等品管圈手法，查找真因，采用“5W2H”方法，找出實(shí)施對(duì)策，教會(huì)了患者及家屬正確的進(jìn)食、喂食方法；正確進(jìn)行鼻飼操作；護(hù)理人員能正確評(píng)估患者的吞咽功能，給予食物形態(tài)選擇的指導(dǎo)；強(qiáng)化了護(hù)理人員的責(zé)任心，強(qiáng)化了宣教，及時(shí)排查吞咽障礙的患者，及時(shí)給予相應(yīng)健康宣教，使腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由原來(lái)的36.36%降至11.36%。

同時(shí)品管圈活動(dòng)也提高了護(hù)士整體素質(zhì)及綜合能力，圈員們解決問(wèn)題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、凝聚力、品管手法、積極性顯著提高，尤其是品管手法顯著提高。品管圈活動(dòng)促進(jìn)了護(hù)理人員之間的緊密合作，發(fā)揮了圈員們的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，有效減低了腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率[13]。

綜上所述，品管圈應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者可有效降低誤吸發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。