惡性腦膠質瘤術后放療聯合替莫唑胺治療的護理體會

張瑜

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的腫瘤，占成人顱內腫瘤的45%～55% 。由于腦部膠質瘤的特點為惡性程度較高、侵襲性生長、病情發展快，且通過手術方式很不容易徹底切除等，因此單純手術療效差，容易造成膠質瘤復發。而術后放射治療可以加速殺死患者腦內殘存的腫瘤細胞，從而能夠降低腦膠質瘤的復發率，目前是最為有效的輔助治療方案，腦膠質瘤術后實施放射治療，可以提高患者的生存率。迄今為止，臨床上多數采用的是手術切除腫瘤加放射治療、化學藥物治療的綜合治療方案，以提高療效，延長生存期。替莫唑胺是咪唑四嗪類的新型口服化療藥，能有效透過血腦屏障，腦脊液中血藥濃度遠遠高于外周血漿，適用于中樞神經系統惡性腫瘤的輔助化療，尤其是惡性膠質瘤患者，有助于抑制惡性腫瘤細胞持續增殖、分化，緩解臨床癥狀，改善總體預后。目前對于惡性膠質瘤手術切除后的患者，多采用適形放療聯合替莫唑胺治療，在治療期間實施放療及采取有效護理，達到療效滿意的護理體會要點進行以下總結。

1.病情觀察及護理干預

1.1放療護理：頭顱行放射治療時可能損傷病灶周圍正常神經組織，表現為腦水腫、顱內壓增加以及神經損傷等等，可出現面癱、感覺異常以及癲癇等并發癥。放療前遵醫囑預防性應用脫水降顱壓藥物，輔以保護神經和抗癲癇藥物，服藥要按時、按量，告知患者切勿私自停藥、改量。一旦出現癲癇發作，要立即將患者頭偏向一側，用棉條包裹在壓舌板上制成咬墊，防止傷及舌頭和舌后墜引起窒息，避免反復刺激忠者。同時，多數患者會出現脫發，尤其是放療劑量達20Cy以后較為明顯，但是放療結束后3月左右毛發可以新生，故無需特殊處理，應做好放療前解釋工作。除此之外，部分患者還可出現納差、乏力癥狀，囑注意飲食，以清淡、溫和、易消化食物為主，多進食水果、蔬菜，補充維生素和微量元素。

1.1.1顱內高壓的護理：放射治療對腦部病變周圍組織細胞有殺傷作用，可導致血腦屏障受損，細胞膜通透性增加，腦組織水腫。放射性腦水腫致顱內高壓是膠質瘤患者術后放療的主要并發癥，患者會出現頭痛、嘆吐等不良反應。因而，護士必須嚴密觀察患者的精神狀態、神志、瞳孔及生命體征的變化，避免所有容易引發顱內壓增高的因素，如指導患者要保持大便通暢，排便時切勿用力過猛，并避免拎提重物等引起顱內壓升高的行為;保持安靜的病室環境，避免患者情緒波動等。若患者在放療期間發生輕微頭痛、嘔吐，可給予般對癥處理。如出現Cushing's反應，即血壓升高或脈搏減慢，則預示顱內壓可能增高，應抬高頭部15-30"，低流量持續吸氧，改變體位時注意動作輕柔，同時遵醫囑給予甘露醇等脫水治療。若患者發生嘔吐，應協助患者采取坐位或側臥位，防止嘔吐物誤入氣道。

1.1.2 癲癇的護理：癲癇發作是因腫瘤直接刺激或水腫壓迫皮層導致，多見于額、顳部膠質癌。有癲癇發作病史的患者需遵醫囑給予抗頻癇藥物定時定量口服，并定期檢查血藥濃度及肝腎功能。宣教患者增強自我保護意識，減少單獨活動機會。若患者發生癲癇大發作時，需立即將患者置于平臥位，將頭偏向一側，取下義齒，解開忠者衣領及腰帶，給予氧氣吸入，并將纏有紗布的壓舌板置于患者的上下日齒處，以防患者有窒息和舌咬傷的情況發生;并加以床檔保護，防止發生跌倒或墜床;病室保持安靜，避免一切聲光刺激，護士應密切觀察患者的病情變化。

1.1.3 偏癱、失語的護理及功能鍛煉：腦膠質瘤位于功能區的患者，術后可導致偏癱、失語等。在偏癱患者的護理過程中，應保持患者皮膚清潔，床單干燥、平整;每天進行肢體被動功能訓練和按摩，按摩應循序漸進，每天2-4次，每次10 min。按摩后關節保持功能位，防止肌萎縮、畸形等。對于發生失語的患者，護士可采用讀書看報、聽音樂廣播等方法來激發和鍛煉患者的語言功能 ;對于有言語表達障礙的患者，護士盡量運用簡單并且通俗易懂的語言來與患者溝通，從而能夠及時了解患者的想法。

1.2心理護理：心理護理不但能調整患者的心態，也能拉近護患、醫患之間的心理距離，從而獲得良好的治療依從性，為同步放化療的順利實施提供保障。大多數腦膠質瘤患者由于放療前經歷了開顱手術的創傷，生理和心理都受到不同程度的打擊，且了解到本病預后較差，普遍存在緊張、焦慮和悲觀心理。因此護理人員應該注意與患者建立友好關系，給予患者極大的安慰和鼓勵。同時講解放療的必要性，鼓勵患者堅持放療，并可向患者及家屬列舉以往放療效果令人滿意的成功案例，消除患者的負面情緒，從而樹立信心，以積極向上的心態來接受治療。在放射治療的過程中，許多患者會發生放療不良反應，因而容易產生畏懼、消極心理。如發生此類情況，擴理人員應立即匯報醫生，嚴密觀察患者的病情變化，加強基礎護理和巡視，同時還應該耐心解答患者提出的各種疑問，和患者及家屬商討健康問題和護理措施，使其心態平和，改善因放射治療而產生的負性情緒，幫助患者順利度過放療階段。

1.3服藥護理：替莫唑胺最佳保存環境為5℃左右，可放置在恒溫冰箱內保存，每日定時取藥發放。本品口服后吸收迅速，1h左右血藥濃度及達峰值，食物可影響藥物的吸收利用率，尤其是脂肪攝入將大大降低其生物利用度，所以建議空腹給藥，服藥后2h內避免進食，尤其是高脂食物[3）。替莫唑胺不得打開、咀嚼，應整粒吞服，溫水200ml送服。放化療期間用藥順序般為：用藥前應用托烷司瓊6mg止吐，半小時后再口服替莫唑胺，服藥后適當運用20%甘露醇、地塞米松預處理，1h后行放療。

1.4化療不良反應護理

1.4.1胃腸道反應：替莫唑胺引起胃腸道反應較為常見，約占所有不良反應的50-70%之間，以惡心嘔吐為主，少數出現便秘。惡心、嘔吐與替莫唑胺對消化道黏膜刺激以及引起的植物神經紊亂有關，具有自限性，服藥期間出現，停藥后不再反復。所以，本研究中所有患者在服藥前均給予托烷司瓊6mg靜脈滴注作止吐處理，促進胃腸道動力，減輕胃腸逍癥狀，一般療程結束后再用1-3天即可停藥，無需長期給藥。需要注意的是，當患者出現劇烈嘆吐、噴射狀嘔吐時要警惕放療后腦水腫或腫瘤壓迫性顱內壓增高所致嘔吐的可能，應當與替莫唑胺引起的嘔吐相鑒別，后者可有惡心的先兆，而前者無惡心癥狀直接出現噴射性嘔吐，兩者治療策略也有一定差異。

對于便秘的患者，囑進行適當活動，配合腹部手法按摩，每天按順時針方向按摩3～5次，每次10min注意飲食結構，多進食富含纖維素的食物，如薯類、莖類蔬菜等，幫助大便成形，易于排出。同時，少量應用潤腸通便或緩瀉藥物，如開塞露和乳果糖等。

1.4.2骨髓抑制：骨髓抑制是替莫唑胺的少見、嚴重并發癥，患者一旦出現白細胞、血小板嚴重下降，要停止報藥且中斷放療。因此，在服用替莫唑胺期間，要定期復查血常規，了解血常規變化，及早發現有無粒細胞和血小板減少，平素注意觀察患者眼臉有尤蒼白，有無頭暈、心慌、乏力等貧血表現。當白細胞<3.5 x0"/L時，1服升白細胞藥物如芪膠升白膠囊，嚴重降低者（<2.5 x10"/L）可適當應用粒細胞刺激因子。血小板減少的患者有一定出血傾向，要注意避免磕碰，應用升血小板藥物。另外，治療期間要注意營養支持，合理搭配，確保造血原料供應充足。

1.4.3肝腎功能損害：肝臟、腎臟是替莫唑胺主要代謝途徑，故具有一定肝腎毒性。治療期間定期復查肝功能、腎功能，觀察尿量、尿液性質有無改變，有無眼險、顏面水腫，適當應用保護肝臟藥物。

1.5皮膚護理：在放射治療過程中，患者可發生局部脫發、皮膚黏膜發紅等現象，此時應及時評估患者對白我形象改變的白我認知與接受程度。因此，在放療前護理人員可教會患者放療照射區域皮膚的保護措施，如在放療前沐浴與洗頭，盡量將頭發剃光，囑咐患者保持放療照射區域皮膚的干燥與清潔，并指導患者穿著質地柔軟而寬大的棉質衣褲。避免在局部使用堿性液體，禁止在照射野皮膚貼膠布或涂刺激性藥物，防止患者發生皮膚的破潰及糜爛。

1.6飲食護理：放射治療容易損傷患者的胃腸道功能，使患者產生厭食、消化不良的癥狀，從而使患者發生免疫力下降及營養不良，最終影響放射治療的效果。為了確保放射治療的療效，護士應指導患者合理膳食，多食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，保持患者的身心健康。為防止患者發生腹瀉或便秘，可指導患者食用含膳食纖維的腸內營養液，從而增強患者的體質及對放射治療的耐受力。

1.7出院指導：腦膠質瘤于術患者在經過放射治療后，仍然存在腫瘤冉次復發的可能性。故在患者出院時，護理人員必須向患者及家屬交代以下應當注意的問題：（1）繼續保持照射野皮膚清潔干燥3個月，注意休息，保證營養，增強機體抵抗力;（2）加強偏癱肢體功能鍛煉，防止關節僵硬及肌萎縮，不斷提高生活質量; （3）出院后如發現頭痛、嘔吐、癲病發作等，應及時返院復查，排除腫瘤復發。

腦膠質癌呈惡性侵襲性生長，手術切除雖然是有效的治療手段，但術后容易局部復發，進而導致患者最終死亡。所以，腦惡性膠質瘤患者術后多繼續采用放化療等輔助治療方法。適形放療具有更強的目的性，在不顯著提升射線劑量的情況下，對病灶部位照光，提高局部控制率，不增加周圍正常組織損傷，有助于改善預后。放療期間聯合使用替莫唑胺同步化療是當前普遍接受的治療方案，替莫唑胺是唯一治療惡性膠質瘤的口服化療藥物，能透過血腦屏障，具有針對性強、特異性高等優點，相比靜脈化療藥物，它沒有引起血管炎、化療藥外滲等并發癥，安全可靠，簡便易行。

但是，放療聯合替莫唑胺同步化療期間，患者可能出現納差、乏力、惡心嘔吐、頭痛等不適，也有繼發肝腎功能損害、骨髓抑制等風險，部分患者無法耐受甚至中斷治療，給康復和預后帶來不利影響。所以，我們強調要加強治療期間的護理干預，做好患者的心理干預，對放療和用藥期間可能出現的不良反應提前做出預判，給予預見性護理，比如放療前脫水降顱壓、服藥前加用促胃動力藥物，定期抽血檢查血常規、肝腎功能。加強臨床觀察，及早發現并發癥并給予出現，減輕患者痛苦，幫助患者更好地完成治療，這對提高生存質量和總體預后都要重要意義。