醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難及對策

楊梅 侯瑞方

摘要：本文分析了醫保定點醫療機構中醫保管理當前面臨的主要困難，并針對主要困難以及相關醫療機構的管理經驗提出了一系列對策，以促進醫保定點醫療機構的醫保管理，切實做到為人民服務。

關鍵詞：醫保定點醫療機構;醫保管理;面臨困難

前言

醫保制度是我國居民的醫療保障之一，直接關系到我國的社會和諧。醫保定點醫療機構是醫保使用的主要場所，在實際的醫保管理中存在著諸多困難，需要針對性的采取對策解決這些困難，切實促進醫保的順利實施[1]。

1.醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難

1.1醫保政策較為復雜，難以做到人人理解

充分理解醫保政策，是良好的醫保管理和政策實施的前提。建議將綜合培訓和差異培訓相結合，以加強醫保定點醫療機構醫務人員醫保政策的培訓，最終達到對全體人員進行培訓的效果。比如，定期組織全體成員參加有關醫保政策的定期培訓，尤其是在政策改動時，通過多種渠道幫助醫保人員獲取有關醫保政策的最新信息。實施各科室醫保專人管理制度，減少培訓量，提高培訓效果，針對特定人群做好專業培訓等。

1.2醫保患者難出院的問題

目前，很多大醫院都面臨著醫保患者難出院的問題，即醫保患者的住院時間要明顯長于沒有醫保的患者，極大的浪費了寶貴的醫療資源。由于醫保患者享有醫保，可以降低部分費用在達到出院標準后找各種原因，推遲出院，結果許多重病患者無法按時住院。而大醫院的病床數量相對有限，太多的穩定患者難以出院，也將影響真正需要的重癥患者的治療。病人拒絕出院的原因有很多。主要原因包括[2]：一方面，患者及其家屬沒有醫學知識，不能正確理解疾病的發展過程，并且在出院問題上常常與醫生不統一;另一方面，由于醫保住院大部分費用由醫保費用支付，因此費用壓力不大。很多患有晚期腫瘤、中風以及其他無法自理的患者，家人不愿意帶回家照顧。盡管醫保政策中有規定：對于符合出院標準且不希望出院的醫保患者，如果在醫生要求出院后的第二天仍未出院，則該患者將接受自費治療。醫但是，一些醫院擔心患者會費惡意拖欠費用，因此不敢輕易采用這一政策。

1.3醫保患者轉院難

醫保患者轉院難的原因與出院難的原因相似。雖然，醫保管理處將病情穩定或輕度的醫保患者向下級醫院調整，以調整所有醫院的起付線和自付比例，在一定程度上促進了醫療患者的轉院問題。但是，此問題仍尚未有效解決。一方面原因是一旦患者入院，藥品、診斷和治療費用主要由醫保費用支付，大醫院和基層醫院的患者自付的費用幾乎沒有區別;而在大醫院中，醫療技術、環境和服務要優于基層醫院，這使患者不愿轉院。為了進一步解決此問題，必須共同努力積極幫助醫保患者做好轉診工作，做好醫保政策的宣傳工作，讓參保人員了解支付標準，各級醫院應積極創建轉診制度，以便上級醫院的患者可以及時轉入下級醫院。醫保管理部還應制定政策，進一步擴大各級醫院之間的自付差距;進一步完善各級醫院之間的醫保轉診制度，確保合理利用醫療資源[3]。

1.4無法理解醫保政策

當前的醫保政策旨在確保真正需要它的患者（尤其是重病患者）能夠獲得更高的醫療資源，前提是要確保合理檢查和合理使用藥物。對于醫保患者，如果需要醫療條件，住院醫保的最高年度限額為前一年該市平均年薪的四倍;基本醫療費用超過的最高限額，繼續提供重大疾病醫療補助。但是，醫保中心與醫院之間的結算主要基于平均定額結算方法，一般每家醫院的平均定額只有幾千元人民幣。這就要求醫院控制每位住院或門診病人的平均費用。當醫保管理部門開始推廣醫保政策時，主要是宣傳醫保患者可以享受的利益，而很少推廣與醫院結算的方法，這導致被保險人對保險政策的期望過高。一些醫保患者錯誤地認為，持有醫保卡的人每年可以報銷足夠醫療費用，住院時甚至盲目地要求更多更好的藥物。一些擁有醫保的患者還錯誤地認為門診每月都可以享受藥費補助，并敦促醫生開更多藥。患者對醫保政策的單方面理解甚至誤解往往會引起醫患之間的沖突，加劇了目前醫患之間不和諧的關系。

1.5控制患者醫保費用的困難

基本的醫保政策的覆蓋面非常廣，但是費用來源單一，而當前的主要支付方式是基于平均定額結算方法。這種介紹方法與醫療機構對高科技的廣泛使用以及醫藥的高成本形成了鮮明的對比。因此，醫療機構存在成本超支的高風險。但是，一些醫保患者根本沒有基本概念，他們盲目地要求醫務人員使用昂貴的藥物和材料，這給醫院施加的費用控制造成了壓力。此外，大醫院的重癥患者比例很高。如果醫院不能有效地控制醫療費用，那將不可避免地導致嚴重的損失。如何在確保醫療質量的同時控制醫保成本是醫保管理以及醫院醫保管理的目標。

2.相關的醫保管理對策

2.1充分電子病歷信息系統

實時跟蹤高額費用的患者的診斷和治療信息，要求臨床醫生進行合理檢查、用藥，避免過度檢查、用藥，盡量降低患者的治療成本。

2.2實施科室定額管理系統

科學制定科室定額標準是科室定額管理的關鍵，關于定額標準的制定要根據醫療機構往年醫保費用數據，結合各科室住院醫保患者業務量、自費比例、人均醫保費用年變化率等指標，計算各科室的醫保定額并制定各科室的醫保定額。醫保定額根據各科室業務量的增長以及接受和治療的疾病類型的變化，根據計算公式動態調整。這套定額規范與科室績效相關，超過定額的部分將被扣除并處以罰款。堅持定額標準，可以有效控制醫療機構醫保患者的平均醫療費用。

2.3實施醫院和科室的醫保費用月度報告

通過醫院內部行政管理網絡公布各科室每月醫療保險費用的監測情況;科室患者每月的醫保費超定額的4倍，即3，000元以下（含3，000元），科室的醫保專管員必須對其費用合理性以及入院指征進行自我檢查;必須將醫保中心指定的醫療機構每月結算審核說明中指定的醫保費用問題及時反饋給每個臨床科室[4]。

2.4鼓勵醫保機構加強醫保結算的研究

近年來，在我居民生活水平提高的背景下，我國的疾病類型發生了巨大的變化。以心腦血管疾病為代表的老年病所占比例越來越高，這些并大多是慢性病，極大了提高了醫療費用的支出。現階段不同的地區采取的醫保結算方式有所區別，不同的方法其優勢也有所不同，但同時也都存在一些缺點。因此有必要鼓勵醫保定點醫療機構加強醫保結算方式的研究，即確保醫保費用的支出合理，又降低醫院的收支壓力，同時提高患者的醫療服務。

結束語：

參考文獻：

[1]劉婧.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（105）：204-208.

[2]司存武.醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困境與挑戰[J].中西醫結合心血管病雜志，2016（4）：28.

[3]胡學軍.醫保定點醫療機構醫保管理中面臨的困難與對策[J].中國醫藥導報，2009（4）：120-121.

[4]雒熙儀.談醫院如何做好醫保管理工作[J].人力資源，2017（16）：134.