1例門靜脈系統血栓合并腹腔感染行TIPS術患者的護理

李雪倩 王倩 殷芹

摘要：總結1例門靜脈系統血栓合并腹腔感染行TIPS術患者的護理經驗。護理要點包括：術前腹腔感染的護理，TIPS術后管道護理、抗凝溶栓與止血的護理及并發癥的預防，出院指導。經過26天的精心護理，患者病情穩定出院。

關鍵詞：門靜脈系統血栓;腹腔感染;經頸靜脈穿刺肝內門體靜脈分流;護理

門靜脈血栓形成（portalveinthrombosis，PVT） 門靜脈系統血栓指的是形成于門靜脈主干及左右分支，脾靜脈和腸系膜上、下靜脈的血栓[1]。一旦發生，病情兇險，病死率極高，有效的護理對盡早發現疾病、早治療、降低病死率有著重要意義。我科對1例PVT合并腹腔感染行Tips術進行專科護理，取得較好效果。現將護理體會報告如下。

1.臨床資料

患者，女性，33歲，“因反復腹痛2年余，間斷發熱2月，腹痛加重10余日”以“門靜脈血栓形成、腹腔感染”于07月19日收治入院。患者既往有脾切除手術史。入院后脈搏78次/分，呼吸24次/分，血壓102/98mmHg，體溫37.3℃;護理體檢：貧血貌，皮膚及瞼結膜蒼白，左側腹部有壓痛、反跳痛，腸鳴音2-3次/min，移動性濁音陽性;實驗室檢查示白細胞計數42.6×10^9/L，血小板計數709×10^9/L，血紅蛋白44g/L;D—二聚體46.48mg/L。入院后予胃腸減壓、輸血、擴容、抗感染、糾正水電解質、抗凝對癥支持治療。患者07月21日晚間突然解血便200ml，伴腹痛、惡心、嘔吐，腹腔穿刺見血性液體抽出，考慮腹腔出血，與家屬充分溝通后行急診TIPS術。術后安返病房，術中測得門靜脈壓為67mmHg，術后帶入腸系膜上靜脈置管一根。術后測心率：140次/min，血壓：90/50mmHg，實驗室檢查示白細胞計數26×10^9/L。腹腔引流管見暗血性液體引出，量約200ml。予禁食、胃腸減壓、輸血、擴容、抗感染治療。術后引流量波動在200～700ml/天，間斷解血便400-600ml/天。術后第3天大便轉黃，腹腔引流血性引流液量減少至200ml/天以下;復查血白細胞計數18.7×10^9/L，血紅蛋白97g/L，血小板計數270×10^9/L;D—二聚體25.78mg/L。遵醫囑予克賽抗凝治療。術后第4天予TIPS造影示支架血流通暢，測門靜脈壓力為15.4mmHg。術后第15天予素食飲食，進食后無不適表現。術后第23天，患者病情好轉出院。

2.護理

2.1術前護理

該患者入院時即診斷為腹腔感染，實驗室檢查示白細胞計數42.6×10^9/L，同時患者有腹部壓痛、反跳痛。因此入院后需關注：①嚴密監測體溫變化，根據體溫變化采取降溫措施，當體溫≥38.5℃時遵醫囑給予藥物降溫;②患者腸蠕動減弱、腹脹明顯，遵醫囑給予胃腸減壓。置管期間妥善固定管道，保持有效負壓，預防管道滑脫。③觀察腹痛腹脹癥狀有無緩解，入院時患者有明顯腹膜刺激征，B超顯示門脈系統血栓。因此需a.傾聽患者主訴，定時評估患者腹痛情況，當疼痛評分≥4分時遵醫囑予鎮痛治療。b.需監測腹圍變化。④密切關注實驗室指標，遵醫囑使用抗生素，并觀察藥物療效。

2.2術后護理

2.2.1管道護理

患者因便血且腹腔穿刺抽出血性液體，與家屬充分溝通后，即行急診TIPS術。術后帶入右頸部腸系膜上靜脈置管一根。術后需①透明敷料固定右頸部管道穿刺處，觀察局部穿刺處，如有滲血滲液及時更換敷料，保持局部清潔干燥。②利用高舉平抬法妥善固定管道，預防面部及耳廓壓瘡。③保持管道通暢。每天回抽腸系膜上靜脈置管回血1-2ml觀察有無凝血塊后棄去，并予生理鹽水10ml脈沖式正壓封管。在置管期間未發生穿刺點感染及管道移位、滑脫、堵塞。患者術后門靜脈壓力下降至15.4mmHg，管道通暢，于術后第7天拔管。

2.2.2抗凝溶栓與止血的護理

患者B超顯示門靜脈系統血栓，術后應予溶栓治療。由于該患者術后腹腔引流仍有暗血性液體并且便血，溶栓會加重出血風險，故不予局部溶栓。術后門脈血栓的抗凝溶栓治療以及腹腔出血的止血治療上的矛盾是本個案護理難點。TIPS術后給予抗凝治療可預防支架血栓形成。[2]同時可減少門脈高壓的發生，并降低血栓的進展速度。但抗凝治療最大的風險就是出血，術后是否需要抗凝治療，應根據患者實際情況權衡利弊，制定個性化的抗凝方案。[3]護理上重點關注：①出血情況觀察：a.患者有無便血;b.留置腹腔引流管期間，密切觀察引流液量、色、性質;c.患者有無腹脹腹痛進行性加重;d.嚴密監測生命體征的變化及實驗室的檢查結果。②抗凝治療：有文獻指出應用依諾肝素預防肝硬化PVT安全有效。[4]由于TIPS支架的建立加之該患者有血栓病史，若不予抗凝治療，有加重支架堵塞導致門靜脈壓力升高，腹水形成的風險。患者術后第3天大便完全轉黃、腹水量減少后遵醫囑選擇相對安全的依諾肝素外周抗凝治療。此時需制定注射計劃，腹部輪流交替注射，密切觀察患者皮膚黏膜、二便、穿刺點等有無出血傾向，關注實驗室凝血指標，發現異常及時匯報醫生。

2.2.3并發癥的預防

TIPS術后分流相關并發癥包括肝性腦病、心力衰竭及急性肝衰竭。而肝性腦病作為TIPS術后較常見的分流相關并發癥，術后新發或加重的肝性腦病發病率為13%-36%。[5]術后需①飲食指導，指導患者進食軟爛易消化的素食飲食;②教會患者識別肝性腦病前驅癥狀的方法，如意識改變、行為異常、晝睡夜醒、計算力障礙，如有異常及時匯報醫生，遵醫囑給予藥物降氨、白醋灌腸對癥治療;③保持大便通暢，指導患者多食軟爛易消化的粗纖維食品，若仍無排便可給予口服杜密克或灌腸。由于護理措施的有效落實及患者的積極配合，在院期間患者未發生肝性腦病。

2.2.4出院后指導

TIPS雖然不能根治肝硬化導致的門靜脈高壓出血，但能夠降低門脈高壓，減少門脈高壓相關并發癥的發生，改善患者的生存質量。患者出院前后由我科慢病護士為患者制定個性化的隨訪方案。

（1）出院前準備 慢病護士指導患者及主要照顧者疾病相關的健康宣教及自我技能掌握。包括：①飲食指導：1個月之內進食素食;②家庭干預：包括肝性腦病的早期識別及居家白醋灌腸指導;③克賽皮下注射的方法指導。出院前對患者及照顧者進行知識宣教、操作演示及掌握情況進行評價。

（2）出院后隨訪 患者出院后有專門的慢病管理護士動態追蹤患者居家護理的情況，通過電話、微信隨訪，詢問患者及照顧者居家護理存在的問題，包括飲食、二便、克賽注射、有無腹痛、肝性腦病、腹水等情況的發生，幫助制訂護理計劃，促進患者更好的恢復。術后一個月、三個月、半年隨訪，均未發生肝性腦病及消化道出血。

3.小結

本個案通過對患者實施有效的專科護理及圍手術期護理、個性化的隨訪方案，體現了個案管理的專科性及整體性。其中的要點護理及難點護理也為臨床護理提供有效的借鑒。

參考文獻：

[1]陳帥，楊長青.門靜脈血栓病因及危險因素研究進展[J].實用肝臟病雜志，2019，22（06）：761-764.

[2]胡鱗方，王德甫，任海霞.臨床藥師參與1例肝硬化食管靜脈曲張出血患者經頸靜脈肝內門體靜脈分流術后的抗凝治療及分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（32）：111-112.

[3]蔣明遠，黃華，路明亮，林凡榆，張映媛.抗凝藥物在經頸靜脈肝內門體分流術后的應用[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（10）：2241-2244.

[4]劉彥君，李光明.肝硬化并發門靜脈血栓防治研究進展[J].實用肝臟病雜志，2019，22（04）：605-608.

[5]曹家偉，丁鵬緒，段峰，高飛，李雷，李肖，羅劍鈞，羅薛峰，孫軍輝，熊斌，趙劍波，周坦洋.中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南（2019年版）[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（12）：2694-2699.