1例新生兒超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺個案報道及護理

劉玉蘭 岳倫利

摘要：回顧性分析了我科2020年收治的1例超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺新生兒的臨床資料。總結(jié)了該患兒圍手術(shù)期的護理體會，包括氣道精細化管理、營養(yǎng)支持、管路維護、等方面。經(jīng)過精心的治療和護理，患兒在術(shù)后21天好轉(zhuǎn)出院，經(jīng)口喂養(yǎng)、體重增長良好。

關(guān)鍵詞：長段型;先天性食道閉鎖;食管氣管瘺;護理

先天性食管閉鎖（Congenital esophageal atresia，CEA）是胚胎時期食管在發(fā)育過程中空泡期原腸發(fā)育的異常所導(dǎo)致的畸形，占消化道發(fā)育畸形的第3位，發(fā)病率約為1/（2500～4000）[1]。CEA臨床表現(xiàn)主要為患兒生后頻繁吐白沫、流涎、易誤吸和嗆咳[2]，85%的CEA合并食管氣管瘺，治療此病的唯一手段為早期行手術(shù)治療。CEA共分為五型[3]，目前認為長段型食道閉鎖包括Ⅰ型和Ⅲa型食管閉鎖[4]。長段型食管閉鎖是指食管近遠端相距超過 2個椎體（約2cm），而近遠端食管盲端相距超過3.5cm，則被稱為超長型食管閉鎖[5]。超長型食道閉鎖伴氣管食管瘺目前較為罕見，其術(shù)式復(fù)雜，若護理不當，可導(dǎo)致患兒術(shù)后并發(fā)癥明顯增高，因此圍術(shù)期的護理難度較大。2020年7月我科收入了一例超長型先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，38周+2天，剖宮產(chǎn)，出生體重2440g。羊水清，量多，約2000-3000ml，院外胸部CT提示：食管壁毛糙、不光整，管腔擴張，食管遠端似可見閉鎖，食管似見管腔影與氣管分叉處相通（先天性食道閉鎖并氣管-食管瘺可能性大），于2020年7月1日收入我科。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后完善各項檢查，2021年7月6日患兒在全麻下行食管閉鎖經(jīng)胸端端吻合術(shù)+食管氣管瘺修補術(shù)+胸膜粘連松解術(shù)+食管修復(fù)再造術(shù)。術(shù)中可見Ⅲa食管閉鎖，近遠端距離4cm，遠端食管連于氣管隆突上方，遠端閉鎖位置高，進胸廓入口，游離并吻合后吻合口張力高。術(shù)后入新生兒外科病房，予呼吸機輔助通氣，禁食、補液、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療。術(shù)后共計有創(chuàng)呼吸機輔助通氣98小時，胃管留置時間15天，胸腔閉式引流留置時間8天;術(shù)后3天即開奶，通過空腸管泵奶15天后轉(zhuǎn)為經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)治療和護理術(shù)后21天好轉(zhuǎn)出院。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 基礎(chǔ)護理

基礎(chǔ)護理貫穿患兒圍術(shù)期整個過程。具體措施如下：①將患兒置于暖箱中，維持核心溫度在36.5-37.3℃之間;②食道閉鎖伴食管氣管瘺的患兒分泌物多，術(shù)后可根據(jù)患兒情況適當增加口腔護理的頻次，從而增加患兒的舒適度，減少感染風險;③每日對患兒進行全身擦浴，Q3h進行臀部護理，保持全身皮膚清潔。

2.2 體位管理

術(shù)前予斜坡臥位：患兒可取側(cè)臥位或半臥位，保持氣道通暢，將床頭抬高30°，防止胃液反流至氣管，引起吸入性肺炎。術(shù)后予頭頸屈曲位：將患兒置于我科自制“鳥巢”襁褓中，枕后墊一小方巾，使頭肩抬高30°左右，頭部輕度前傾，避免過度仰伸，以減輕傷口張力。有研究顯示[6]，Ⅲ型CEA術(shù)后予以患兒30°臥位可減少誤吸和胃內(nèi)細菌的逆向定植，從而降低術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生。此外，每1-2小時翻身對患兒進行拍背，以促進痰液排出，防止肺不張及肺炎。

2.3 管路護理

胃管對患兒的食管起著重要的支撐作用，可支撐吻合口，防止吻合口狹窄。護理胃管的時候需注意：做好標識、標注置管日期、置入長度;并班班交接，檢查長度是否正確，固定是否妥當;適當約束患兒上肢，防止胃管滑脫，如果滑脫，嚴禁自行重插;每次泵奶后用少許溫水進行沖管，避免堵管。胸腔閉式引流管需固定穩(wěn)妥，保持密閉、通暢、無菌。每天嚴格記錄引出物的量及性質(zhì)。

2.4 呼吸道管理

床旁備負壓吸引器，并保證設(shè)備完好，按需吸引口鼻腔分泌物，使患兒呼吸道保持通暢，術(shù)后吸痰時吸痰管插入深度不超過舌根為宜[7]，以免損傷吻合口。當痰液粘稠時，在霧化后進行吸引。術(shù)后患兒需妥善固定氣管導(dǎo)管，注意氣道的溫濕化，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。氣道內(nèi)吸引時盡量淺吸引，即吸痰管插入深度為氣管導(dǎo)管的長度加上外接的長度[8]，以免造成氣道黏膜的損傷。

2.5營養(yǎng)支持

術(shù)前予以患兒禁食、持續(xù)胃腸減壓。由于患兒機體處于高代謝和應(yīng)激狀態(tài)，入院即建立了中心靜脈通道，并按患兒的個體化輸注TPN，保證能量的攝入以及水電解質(zhì)平衡。術(shù)后留置空腸管以便及時行腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后3天開奶10mL/次，8次/d，適應(yīng)后逐漸增加奶量，每天增加5-10mL，直至正常量。

2.5心理護理

積極與家屬溝通，緩解家長的緊張焦慮情緒。做好出院宣教，教會家長識別病情變化。告知家長喂奶時奶量要從少到多、少量多餐、喂養(yǎng)時保持頭高位。若喂奶時發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，考慮吻合口相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時就醫(yī)。

3 小結(jié)

先天性食道閉鎖伴食管氣管瘺是一種嚴重的食道發(fā)育畸形疾病，近年來手術(shù)成功率明顯提高，但因患兒為超長段食道閉鎖，手術(shù)難度高，護理難度也隨之增高，護士必須熟練掌握相關(guān)專業(yè)知識，提高護理技能，呼吸道管理和各種導(dǎo)管護理尤為重要。高質(zhì)量的護理對減少術(shù)后并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用。

參考文獻：

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[2]周凱泳，姜玉娥，韋夏，等. 十二指腸喂養(yǎng)對先天性食道閉鎖患兒術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及代謝的影響[J]. 解放軍護理雜志，2018，35（19）：27-29，59

[3]錢葛平，陸春梅. 先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺患兒胃造瘺管1例護理[J]. 上海護理，2017，17（3）：89-91

[4]樊緯，黃金獅，陳快，陶俊峰，劉智文，徐美漢，曾祥勇，萬顥，楊治，陶強.長段缺失型食管閉鎖診治策略的選擇及體會[J].中華小兒外科雜志，2020，41（06）：484-488.

[5]孫蘇娜，王俊.長段缺失型食管閉鎖的診治現(xiàn)狀與進展[J].臨床小兒外科雜志，2018，17（03）：190-196.

[6]張旦紅，徐永根，徐洪軍. 不同臥位聯(lián)合呼吸機輔助呼吸支持管理在預(yù)防先天性食道閉鎖術(shù)后并發(fā)癥的效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（3）：318-320

[7]蘇紹玉，胡艷玲.新生兒臨床護理精粹[J].人民衛(wèi)生出版社，2017：217

[8]黃益， 唐軍， 史源，等. 2020新生兒機械通氣時氣道內(nèi)吸引操作指南[J]. 中國當代兒科雜志， 2020， v.22（06）：6-15.