早期預警評分在ICU患者中的應用進展

閆暢 王博玉 藺琳 侯俊雪 司雅文 李蕾

摘要：本文綜述了早期預警評分的發展及其在院內重癥疾病患者病情評估、病情監測和護理干預等方面的應用進展，為更好的推廣早期預警評分在臨床重癥患者中的使用提供依據。

關鍵詞：早期預警評分重癥疾病潛在危重癥護理

ICU患者屬于醫院的特殊群體，往往病情危重，其病情變化迅速，在治療過程中常伴有各種突發狀況。因此需要對ICU患者加強病情評估和監測，采取有效措施及時干預，以獲得良好結局。早期預警評分系統（Early Warning Score，EWS）操作簡單、準確，指標易于觀察，已在急診、ICU、內科、創傷等領域進行使用，并獲得了較好的效果[1]。現就早期預警評分系統的發展及其在ICU患者中的應用進展綜述如下。

1.早期預警評分系統的概念和發展

1.1早期預警評分（early warning score，EWS）

早期預警評分（Early Warning Score，EWS）在1997年首次提出[2]，適用于各種類型患者病情危重程度評價。早期預警評分主要針對患者重要體征的物理狀態進行動態變化監測，記錄變化情況。通過對病人的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識狀態5項指標進行評分來評價病人病情，并將一定范圍內的生理指標賦予一定的分值（見表1）[3]。其中意識狀態的評分采用AVPU（A為清醒，V 為對聲音有反應，P為對疼痛有反應，U 為無反應）評分方法。體溫參數的賦值為0分、2 分，呼吸頻率、收縮壓、心率、意識狀況和血氧飽和度參數的賦值均為0～3 分。對于健康人，EWS的得分為0分。隨著病情的加重，得分可相應的增加。EWS 分值越高，說明患者病情越重，收入ICU和專科病房的概率越大，病死率越高[4]。目前，早期預警評分系統在國內外的研究主要應用于院前急救、急診科、ICU等綜合性醫院的急、危重科室。該評分在國內最早應用于急診急救系統，并隨后應用到專科單病種的病情評估及預后判斷，以及預測ICU中危重患者的轉歸和死亡[5]。

表1 改良早期預警評分標準

參數3分2分1分0分1分2分3收縮壓（mmHg）<7070～8081～100101～199_≥200_心率（次/min）_≤4041～5051～100101～110111～129≥130呼吸頻率（次/min）_<9_9～1415～2021～29≥30體溫（℃）_<35.0_35.0～38.4_≥38.5_神志___清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應注：_：空白項

1.2改良早期預警評分（modified early warningscore，MEWS）

2001年英國學者Subbe在EWS的基礎上進行了修訂和完善，形成了改良早期預警評分（Modified Early Warning Score ，MEWS） [2]。2001 年，英國諾福克與諾維奇大學醫學院Subbe 等[6]經過大量臨床研究，在EWS 的基礎上進行了修訂和完善，提出了MEWS。同年，MEWS 得到了英國國家醫療服務系統（National Health Service，NHS）的認可，將MEWS 正式規定為醫療機構評估病情的一種方法，隨后，英國重癥監護協會和倫敦皇家醫學院將其推薦并用于綜合病房病人病情風險的評估[7]。

1.3國家早期預警評分的完善與應用

2012年英國皇家醫師學會又再次完善了早期預警評分，形成了國家早期預警評分（National Early Warning Score ，NEWS）[8]。2015年，西英格蘭學術健康科學網絡（the West of England Academic Health Sciences Network，WEAHSN）把NEWS確定為其病人安全項目的一個關鍵組成部分，并在其覆蓋范圍內推廣這一工具。該評分系統在英國急診和ICU普遍使用，并得到廣大醫務人員的肯定[1]。

1.4校正改良早期預警評分（calibrated MEWS system）。

2009年，唐維駿等[9]發展形成校正MEWS，其評分內容是在MEWS 的評分內容的基礎上，增加了血氧飽和度這一重要生理參數指標（見表2）[3]。91%～94% 為輕度低氧血癥;85%～90% 為中度低氧血癥;<85% 為重度低氧血癥[10]。評分時，先根據參數表，獲取病人每個單項參數的所得分值，將各項參數所得分值相加即為總分，最低為0 分，最高為17 分，所得總分越高，表示病情越嚴重。該評分主要由護士完成評分。將MEWS 與校正MEWS進行了對比研究，發現校正MEWS 在應用于院前急救評估“潛在ICU”病人的病情和預后方面，其準確性和靈敏度都優于MEWS，值得在臨床上推廣。

表2校正改良早期預警評分標準

參數3分2分1分0分1分2分3收縮壓（mmHg）<45%<30%<15%正常值>15%>30>45%心率（次/min）_≤4041～5051～100101～110111～129≥130呼吸頻率（次/min）_<9_9～1415～2021～29≥30體溫（℃）_<35.035.0～38.4__≥38.5_神志___清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應SpO2≤8586～9091～95≥95___注：1.采用90/140mmHg作為正常值，如患者基礎血壓明確異于正常值則按基礎血壓計算，應用血管活性藥物者血壓按3分計;2.明確使用鎮靜藥物的患者意識狀態按用藥前意識狀態計分;3.使用機械通氣者呼吸按3分計;_：空白項

2.早期預警評分在ICU患者中的應用

2.1 ?識別危重癥和“潛在危重癥”

20世紀90年代中后期，外國學者提出MEWS能夠通過評估患者病情嚴重程度或潛在的危險性，為早發現、早治療、早搶救提供一定的預警支持[11]。2004年我國樓濱城教授在《世界危重醫學雜志》上首次提出了“潛在危重病”的概念。徐勤[12]在研究ICU早期開展護理風險時指出，對于ICU危重癥患者，選用早期預警評分臨床評估其病情狀況，除了能對患者意識形態、心率指數、體溫變化情況等進行評估，還能得到其呼吸狀況、收縮壓指數等，可對ICU中早期疾病患者的風險程度客觀評定，通過對患者應用早期預警評分可保證患者得到恰當的監護和治療，更有利于ICU的監護資源合理的分配和使用。

根據王亞麗等[13]研究結果顯示，使用早期預警評分系統預警潛在危重癥最佳觸發值為3分，達到潛在危重癥觸發值時即為重點護理對象，是晚間呼請醫生的客觀指標，值班護士應通知醫生立即查看患者，每30min 巡視患者1次，動態評估MEWS分值，及時提供治療護理措施;識別危重癥患者最佳觸發值為4分，達到危重癥觸發值時，表明患者病情嚴重，需立即采取救治措施并進行連續性評分。當MEWS≥6分時，需對患者主動提高監護頻率并根據病情做好相應的搶救準備。

2.2 ?MEWS系統在對ICU患者病情觀察中的應用

張三桃等[14]在改良早期預警評分在神經外科重癥監護室患者的應用研究中發現，早期預警評分應用于意識障礙患者病情轉化評估有明顯作用。通過對患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率及意識狀態等生命體征觀察并運用早期預警評分進行評分，能夠短時間內對患者病情進行評估，幫助護士盡早識別患者病情惡化風險程度，盡早采取措施。李萍等[15]提出，ICU患者大多病情危急，而且病情發展速率較快，如果及早評估患者病情、準確分析其病情變化程度，對于降低并發癥、防止意外事件都有很大作用。早期預警評分可重復性操作強，更容易被護理人員采納使用，對病情的評估、觀察和護理，更具可行性、適用性。因此，在ICU患者的病情觀察中使用早期預警評分越來越受到臨床工作者的青睞。

2.3 ?早期預警評分對改善ICU患者護理的效果

ICU患者病情重、變化快，每一步治療及護理措施，都會影響到患者的預后及生命安全。受各種因素影響，ICU患者易發生各種并發癥，然而這些并發癥往往都是可以通過針對性的護理措施來控制和避免的。近年來，國內許多研究者以早期預警評分系統為基礎，單獨或結合其他方法進行護理干預。許莉等[16]在針對性護理在ICU患者中的應用效果研究中發現，早期預警評分提高了臨床診斷的準確性，幫助醫護人員及時了解患者病情程度，并根據評估結果為患者制定針對性的治療及干預方案，對患者病情及治療效果有重要幫助。并且早期預警評分在ICU患者的護理中起到了降低患者并發癥發生率，減少住院時間以及提高病人滿意度等方面的顯著效果。

2.3.1護理措施的改進方法

金美紅等[17]對護理人員開展護理管理時，應每隔1h 進行1 次的MEWS 評分，對ICU 患者病情進行動態掌控，同時跟蹤了解患者吸氧與用藥情況，然后分為2級進行評估。研究發現通過早期預警評分可及時掌握患者病情，保證臨床救治的及時性，促進護理措施的及時改進。趙濛[18]使用早期預警評分系統對患者的病情嚴重程度進行評分，有效預測患者危險性，以評分結果為依據，進行針對性的護理干預，提高臨床護理效果，降低和預發了意外不良事件和并發癥發生率，早期預警評分為改善患者病情奠定良好的基礎，值得臨床應用。

2.3.2對ICU住院時間、并發癥和住院滿意度的影響

趙濛[18]采用隨機數字表法，將2018年6月～2019年6月在ICU治療的患者分為對照組和觀察組，對照組給予常規護理管理，觀察組應用早期預警評分，依據評分值給予相應的處理。本次研究對兩組患者平均ICU住院時間進行了比較，結果為對照組的平均ICU留住時間為（11.01±2.98）相比觀察組的（7.13±2.16）d，差異有統計學意義。莫燕興[19]對醫院ICU重癥病房收治患者住院時間進行研究，同樣將患者分為對照組和觀察組，對照組采用傳統護理干預，觀察組在其基礎上應用早期預警評分進行分級護理，結果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。早期預警評分在縮短住院時間方面有著重要的臨床應用價值。

金美紅等[17]將醫院ICU不同時期收治的90位患者，分為對照組和觀察組。比較對照組和觀察組的護理管理情況，記錄兩組患者的MEWS評分，并采用自制的問卷調查表，對兩組患者及其家屬的滿意度進行評估，分數越高，提示滿意度越高。該研究表明早期預警評分可使護理人員及時掌握ICU患者的病情變化，提高工作效率的同時，提供更有效、更周到的護理服務。這使得觀察組患者護理滿意度評分比對照組明顯升高。可見使用早期預警評分能夠提高患者住院滿意度。

胡琛琛[20]選取院內60例重癥監護病房（ ICU） 創傷患者作為研究對象，對照組采用三級監測評估方案予以風險評估，干預組患者在對照組評估結果基礎上采用改良早期預警評分。記錄兩組患者 ICU 住院時間及總住院時間，并采用護理滿意度調查表評價兩組患者家屬對 ICU 住院期間的護理滿意度。調查數據顯示差異均具有統計學意義，這表明使用改良早期預警評分可有效縮短ICU患者住院時間，提高患者及家屬滿意度。

趙濛等[18]將144例ICU患者作為研究對象，其中72例病人作為試驗組，采用早期預警評分系統進行評估護理，剩余的72例病人采用傳統方式進行常規護理干預。通過比較，研究結果發現，ICU患者并發癥包括肺部感染、呼吸衰竭、壓瘡及消化道出血發生率比對照組下降，說明早期預警評分系統可及時掌握并預測病人的病情變化，減少并發癥的發生;劉新平[21]將114例患者進行研究，其中，57例患者為實驗組，采用早期預警評分系統進行評估護理，另外57例患者為對照組，以傳統方式進行護理干預。研究顯示，實驗組與對照組比較差異有統計學意義，實驗組采用了早期預警評分系統評分的監護方案，能夠及時辨別患者病情變化，降低患者并發癥的發生率，對ICU患者具有中等預測價值，其評價效力相當。王悅[22]研究了早期預警評分在ICU護理工作中的應用效果，經過meta分析結果顯示，通過早期預警評分干預，根據評分的變化及時調整監護的級別，患者能獲得更有效的治療和護理，縮短住院時間，降低患者并發癥發生率，同時提高患者滿意度。劉聰穎等[23]通過研究發現NEWS在ICU護理工作中應用可有效控制不良事件的發生，降低并發癥出現，確保患者生命健康及康復。何連艷等[24]設立對照實驗，比較研究組與常規組的住院時間，并發癥出現率等，發現研究組病人住院時間明顯低于常規組，同時，研究組的并發癥發生率僅為5.56%，遠低于常規組的24.24%。陳雪丹等[25]做的一項研究同樣證明了早期預警評分對于降低患者并發癥發生率和提高護理滿意度均有統計學意義。可知，將早期預警評分運用到護理實踐中，可以改進護理措施，減少患者并發癥發生的同時，幫患者節省了很多醫療費，節約了醫療資源。

2.3.3 意外事件發生率的影響

趙濛等[18]研究發現，實驗組意外事件發生率6.94%遠低于對照組的18.05%，差異具有統計學意義，結果顯示早期預警評分系統在ICU護理工作中發揮了積極作用，能夠有效預防意外事件包括心搏驟停、暈厥、心血管事件的發生;劉新平[21]研究發現實驗組在ICU期間的不良事件發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義。在實施了基于早期預警評分系統的分級監護方案后，能夠盡早發現患者生理指標的改變，及時準確判斷患者的潛在危險和病情危重程度，降低了意外事件的發生率。

2.4早期預警評分系統對判斷預后的價值

趙桃等[26]通過回顧性研究方法，研究了MEWS評分對急診重癥監護病房患者預后的評估價值，發現入院時MEWS評分對于EICU患者24、48h及院內死亡率有較高的預測價值，且簡單易行，可對EICU患者的病情做出快速判斷，對后續治療有一定的指導意義。劉新平等[27]通過回顧性調查190例ICU創傷患者，入ICU即刻作為觀察起點，通過查閱病例記錄對每例患者進行MEWS，以治療后轉出ICU為觀察終點。分析MEWS與患者傷情和預后的相關性及臨床價值。研究發現MEWS評分能快速預測ICU創傷患者的病情和預后，并可對患者的病情進行動態觀察。由此可知，早期預警評分對判斷患者病情預后有重要價值。

2.5早期預警評分作為院內轉運的參考標準

急診科是急危重患者搶救的重要場所，患者經過初步搶救處理后，常需接受進一步檢查和住院治療，院內轉運成為急診患者連續、安全救治的一個重要環節。轉運時間雖只有幾分鐘至十幾分鐘不等，卻存在著許多對患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隱患。因此安全轉運是急診護理質量控制的一個重要指標[28]。NEWS數分鐘就可以完成評估和對患者的病情評估，可以提高處理和轉運患者的安全性，避免延誤治療和無準備的轉運患者[29]。劉金金[30]通過研究急診搶救后需轉運的160例患者同樣提出了這一觀點。鄭寒，陳嵐等[31]通過對比研究一般轉運與基于NEWS的轉運同樣指出了基于早期預警評分構建的轉運分級標準有利于指導急診患者轉運分級，減少嚴重不良事件發生率的這一觀點。

3.電子早期預警評分系統的發展

基于信息化的校正MEWS 的研究在使用多種設備、數據處理和計算MEWS 總分的情況下，一份完整的MEWS的記錄大約需要6 min，而在測量中可能存在差異，在相同情況下會產生不同的MEWS。黃文龍等[32]研究表明，電子化的評分方法能夠幫助護士縮短評估時間，節約手動計算所需的時間，從而提高病情評估的效率及準確度，與此同時，還有助于護理管理者進行質量控制，優化護理手段。有研究者指出，校正MEWS 在使用過程中要求是嚴謹的生命體征數據輸入，手動記錄在一定程度上影響了分診時間，若是構建生命體征信息數據自動采集輸入系統，則更有利于該分診系統的推廣[33]。而目前我國基于信息化的校正MEWS 的研究尚少。熊楊[34]等人的研究中發現單位啟動使用電子預警系統（electronic Modified Early Warning Score，eMEWS）建設，有利于提高護士使用積極性，且可操作性強。

3.小結

早期預警評分的研究視閾不斷拓寬，其研究實踐性日益凸顯。其實用性越來越受學者們認可，在醫療領域的應用也越來越廣，但其也存在著局限性，例如：早期預警評分因其判斷標準還不夠統一，病種單一，評分針對性強，一種疾病對應一個評分標準，對早期預警評分的全面推廣帶來了極大的挑戰，其在臨床上的應用有待進一步研究拓展。

早期預警評分在ICU患者中的應用進展可概括為以下幾點：

1.我國研究時間短，2004年，我國的樓濱城教授在《世界危重醫學雜志》上首次提出了“潛在危重病”的概念。

2.該評分方法對于ICU患者的病情觀察、預后預測和評估、院內轉運等都有重要價值。

3.該評分方法，易于操作，數據簡便，成本低，在臨床應用價值較高，對提高醫療質量有重要價值，因此值得推廣。

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通訊作者：李蕾，副教授，碩士，山東第一醫科大學護理學院

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