我國公立醫院融資改革現狀和挑戰

摘要：公立醫院提供了中國大部分的醫療保健服務。他們雇用了64%的持照醫生，處理了82%的住院病人和40%的門診病人，約占中國總衛生支出的一半。然而，在2009年之前，公立醫院面臨著一種不正當的激勵結構，鼓勵醫療資源的低效利用。本自2009年以來，政府出臺了增加醫院預算撥款的政策.文分析了近十年來公立醫院籌資改革的建議和成效。我們還討論了仍然存在的挑戰，并提出了進一步改革的建議。

關鍵詞：公立醫院;融資;改革

到本世紀初，藥品銷售收入占公立醫院總收入的40%以上。隨著社會醫療保險覆蓋面的擴大，公立醫院總收入從2002年到2008年增長了兩倍多。為了使公立醫院的管理和服務面向公眾利益，提高服務效率和質量，中國政府將公立醫院列為衛生體制改革的五大重點領域之一。自2009年以來，政府出臺了增加醫院預算撥款的政策，調整藥品和醫療服務價格，改革支付方式，加強規劃和治理，重建轉診制度，增加私營部門的作用。政府將公立醫院籌資改革視為調整醫院服務提供和引導醫療資源分配的重要杠桿。

1.公立醫院融資改革過程

籌資改革集中在四個相互關聯的領域：取消藥品加價、增加預算撥款、調整收費標準和改革支付方式。改革開始前，在選定的地區進行了各種探索性試點。中國政府逐步降低公立醫院的藥品加價（中草藥除外），直到2018年完全取消。它還設定了一個目標，將藥品在醫院總收入中的比例降低到30%。醫療服務價格上漲將彌補醫院因取消加價而損失的收入的40-90%，具體取決于各省的情況;10-50%將由額外的政府補貼支付，其余部分由醫院通過改善管理提高效率來承擔。

醫院的融資改革是伴隨著更廣泛的改革而實施的。政府強調了在藥品生產和分銷、社會醫療保險和醫院組織方面進行系統和協調改革的重要性。其中一個結果是國家醫療安全管理局（NHSA）于2018年成立。NHSA不僅承擔了所有社會保險計劃的行政責任，還納入了以前分離的購買力，包括價格制定、采購和供應商支付。從2015年起，改革還與發展多層次服務的轉診系統的系統性努力相聯系，包括醫院和初級保健設施，因為政府認識到有必要擺脫醫療服務對醫院的過度依賴。

取消藥品加價一定程度上減少了藥品銷售。到2017年，藥品占公立醫院收入的31%，低于2009年之前的40%，正如藥品銷售利潤在醫院可支配收入（向藥品供應商付款后的凈收入）中所占比例越來越小一樣。一項全國性的分析顯示，每次就診的藥品支出下降了6.5%，由于取消了加價，每次入院的藥品支出下降了9.5%。

2.存在的問題

2.1醫院服務質量效率仍然不高

盡管進行了籌資改革，但醫院服務的質量和效率仍不盡如人意。中國的醫院護理質量仍然存在很大差異。與此同時，中國的醫院繼續快速擴張。從2008年到2017年，到醫院就診的人數增加了93.1%，而到初級保健機構就診的人數增加了49.5%。從2008年到2017年，住院人數增長了2.4倍（平均每年10%）。2017年，醫院收入是所有初級保健設施的5.2倍，高于2008年的4倍。事實上，中國的醫院床位數量正迅速接近經合組織的平均水平。

2.2融資體系也存在一些問題

預算撥款與資本投資和地方財政能力掛鉤，而不是與設施或人口的需求掛鉤。此外，支付方案的改革也沒有完全成功。醫院通過使用更多的診斷測試來彌補藥品加價帶來的收入損失，這可能導致過度診斷。盡管預算控制減緩了保險支出的增長，但醫院似乎已將成本轉移到患者身上，從而導致自付費用的增加。更大程度地轉向以疾病為基礎的支付，可以通過鼓勵臨床標準化來提高護理質量和控制成本，但標準臨床路徑的有限覆蓋限制了該系統的應用和有效性。其他支付方式，如使用診斷相關組的支付方式，尚未擴大。

2.3技術障礙阻礙了基于價值的采購的使用

分散的信息系統和缺乏嚴格的評估削弱了為醫院融資的證據基礎。跨設施捆綁支付和網絡設施內盈余或赤字的再分配需要對設施內的績效進行有效的衡量，這也是缺乏的。

3.有關建議

3.1加強籌資改革領導

加強對公立醫院籌資改革的領導，解決當前決策分散、政策不協調的問題，進一步改革需要國家衛生局、衛生委、財政部統一領導籌資改革和聯合購買衛生服務，以及相應的地方機構。這些機構應根據當地情況籌集資金，建立對醫院行為和績效的聯合監督機制，并允許接受資金的醫院有更大的靈活性來決定如何使用資源。

3.2建立綜合的衛生信息系統

消除戰略采購的技術障礙國家和地區政府需要建立一個綜合的衛生信息系統，也可以監測質量和結果。這意味著信息系統的標準化以及衛生機構和社會醫療保險機構之間的數據共享。各國政府應為獨立的研究機構提供資金，并向它們提供數據，以監測和評估改革政策的效果。

3.3調整采購戰略

采用基于價值的戰略采購，使激勵措施與質量和結果保持一致門診護理的支付方式應從全球預算上限的按服務收費改為按人頭付費，并進行風險調整。按人頭計算的預算應包括初級保健設施和醫院門診部。住院服務的費用應以診斷相關人群為基礎，并應獎勵更好的質量和結果。

3.4調整預算分配機制

調整預算分配機制預算應以需求為基礎，在全國范圍內均衡分配，增加與質量和結果有關的額外補充，而不是與資本投資掛鉤。政府應將公立醫院的預算撥款與其他籌資渠道（特別是保險）以及初級保健設施的撥款相協調。一些醫院可能需要額外的短期補貼，以減輕失去藥品加價帶來的沖擊，并促進它們向基于價值的服務提供過渡。

4.結論

取消長期實行的藥品加價政策是中國公立醫院改革的一個里程碑。然而，政府預算撥款仍與資本投資和地方財政能力掛鉤，收費標準調整不足，支付方式改革進展不一。因此，醫院在中國衛生系統中的主導地位日益增強，為患者提供的服務質量參差不齊，成本不斷上升。

參考文獻：

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作者簡介：廖可佳（1993-），女，四川樂山，漢，碩士，中級會計 樂山市人民醫院，研究方向：醫院管理。