護理風險管理防控精神科封閉病房醫(yī)院感染的效果

方萍，王玲，張蔚，蘭洋，姚遠，徐紹蓮，熊祖平

我國精神科病房管理分開放式與封閉式兩種，目前封閉式管理形式居多[1-2]。長期服用抗精神病藥，導致肝臟功能受損及白細胞減少[3]，加之特殊侵襲性操作、保護性約束、無創(chuàng)電休克治療，增加了精神科患者感染風險[4]；而封閉式病房較開放式病房患者更易發(fā)生醫(yī)院感染[2,5]。護理風險管理指對現(xiàn)有和潛在的風險問題識別、評估，系統(tǒng)地消滅或控制護理風險事件，保障患者及醫(yī)院安全的科學管理方法[6]。有文獻報道，風險評估與管控可有效降低綜合醫(yī)院感染率[7-8]。本研究將護理風險管理用于精神科封閉病房醫(yī)院感染防控，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核后，選擇2019年1月至2020年12月入住皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院精神科封閉式管理病房患者為研究對象。納入標準：①符合精神疾病診斷標準[9]；②入院48 h內(nèi)行傳染病篩查及感染病原體排查，無社區(qū)獲得性感染及正在發(fā)生的醫(yī)院感染；③住院持續(xù)時間≥30 d；④落實無陪護護理。排除合并重要臟器功能障礙或患免疫功能缺陷疾病者。剔除研究過程中因病情需要轉(zhuǎn)入精神科開放病房或綜合科治療及中途退出者。共納入患者1 027例，將2019年1～12月納入的502例作為對照組，2020年1～12月納入的525例作為觀察組。研究過程中對照組剔除12例，觀察組剔除11例，最終分別490例和514例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2管理方法

對照組按感染控制的標準預防護理措施，包括診療環(huán)境及設(shè)備清潔與消毒、切斷傳播途徑的患者安置、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、安全注射、呼吸道衛(wèi)生等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施護理風險管理，具體如下。

1.2.1組建精神科封閉病房醫(yī)院感染控制管理小組 組長為醫(yī)院感染管理辦公室主任，成員由精神科2名主任、3名護士長、2名精神科醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)生、3名質(zhì)控護士、護理部分管醫(yī)院感染質(zhì)控的副主任1名，藥劑師及營養(yǎng)師各1名組成。負責精神科醫(yī)院感染風險因素識別及動態(tài)評估、修訂感染控制方案與措施、制訂感染控制質(zhì)量督查評價標準。醫(yī)院感染管理辦公室主任與護理部副主任按照月計劃聯(lián)合督導感染控制措施落實以及匯報持續(xù)改進情況，提出下月醫(yī)院感染風險因素與感染控制計劃。質(zhì)控醫(yī)生及護士協(xié)助科主任每周進行科室日常感染控制質(zhì)量的督導。

1.2.2風險識別 感染控制管理小組回顧性統(tǒng)計分析對照組34例感染患者一般資料、感染信息、感染危險因素、病原學送檢、抗菌藥物使用等情況，通過頭腦風暴法，小組成員系統(tǒng)分析精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生的原因，繪制精神科封閉病房醫(yī)院感染風險因素魚骨圖，見圖1。

圖1 精神科封閉病房醫(yī)院感染風險因素魚骨圖

1.2.3護理風險管理

1.2.3.1護理人員培訓 基于管理小組識別的風險因素，查閱文獻循證醫(yī)院感染相關(guān)風險因素[5，7-9]，結(jié)合感染控制專科護士臨床實踐能力[10]及《醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程》[11]，規(guī)范精神科封閉病房醫(yī)院感染高危人群、易感環(huán)節(jié)管理及醫(yī)院感染防控技術(shù)標準操作規(guī)程。院感辦與護理部一起督查風險因素控制落實率：分級護理、基礎(chǔ)護理、糖尿病護理、低蛋白血癥護理、精神科日常院感巡查，分析評估現(xiàn)狀，制訂精神專科敏感感染控制指標標準操作規(guī)程并進行全員性培訓3次，人人知曉落實。

1.2.3.2高危人群感染控制 感染高危人群包括重癥精神病急性期或攜帶傳染性病原體患者；導尿、胃管、無創(chuàng)電休克(MECT)、約束、接受侵襲性操作或特殊治療患者；高齡、并存糖尿病或低蛋白血癥[12]患者。入院時進行感染(傳染)性病原體篩查以及生化常規(guī)檢查，結(jié)合病史，盡早識別傳染病與免疫功能低下人群，控制感染(傳染)源，保護易感人群。主要護理措施如下。①分級護理：重癥精神病患者因焦慮、抑郁情緒容易發(fā)生自殺[13]，肇事肇禍患者容易沖動、傷人或自殺。給予分級分類護理，急性期看服藥物、約束、心理治療并加強巡視，緩解期行運動聯(lián)合心理治療，嚴防意外事件[14]。②基礎(chǔ)護理：熟悉患者病情、根據(jù)病情落實安全與活動護理、督促患者加強個人衛(wèi)生、給予個體化飲食與營養(yǎng)、加強病房消毒通風及患者皮膚護理。③糖尿病護理：由糖尿病專科護士、營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者的治療、營養(yǎng)、身體狀況，行飲食、運動、血糖監(jiān)測、藥物治療、健康教育、糖尿病專科護理，防藏藥、拒食、暴飲暴食。④低蛋白血癥護理：由營養(yǎng)師會診，采用營養(yǎng)篩查量表結(jié)合患者體質(zhì)量、生化指標等綜合評估，增加蛋白質(zhì)攝入，必要時喂服，防噎食及拒食；輔助運動治療，加強皮膚護理。

1.2.3.3易感環(huán)節(jié)感染控制 容易感染的環(huán)節(jié)需依據(jù)感染性(傳染性)病原體特點，評估傳播途徑及易感部位，切斷傳播途徑，控制感染暴發(fā)[11]。①標準預防：當患者感染風險增加時，優(yōu)先單間隔離(以病種分類病房隔離，以實物屏障距離以及限制患者間流動，盡可能做到通道流程規(guī)范)；隨時評估發(fā)生暴露的風險性，戴口罩、手衛(wèi)生、呼吸道禮儀等，隨時消毒，終末消毒；醫(yī)療廢棄物放置帶蓋醫(yī)用垃圾桶，盡可能減少分泌物空間暴露；安全注射，切斷經(jīng)血液或體液傳播的針刺傷職業(yè)暴露感染等。經(jīng)接觸/飛沫傳播疾病患者護理須在標準預防基礎(chǔ)上，加強患者安置隔離、轉(zhuǎn)運安全、解除隔離等管理。②感染暴發(fā)或疑似感染暴發(fā)：及時報告，及時驗證、及時救治、防控措施、感染暴發(fā)資料分析。

1.2.3.4強化落實感染控制標準操作規(guī)程 院科兩級聯(lián)動落實感染防控標準操作規(guī)程，科室每周1次自查，院感辦每月督查1次。①高頻接觸物表的消毒及核查：包括病房環(huán)境、設(shè)施/設(shè)備、辦公區(qū)域，強化清潔工的醫(yī)院感染專科知識并加強督導，如分區(qū)域清掃，拖把、抹布的終末消毒，消毒液配置及作用時間等。②標準預防執(zhí)行及核查：依據(jù)重點環(huán)節(jié)干預措施執(zhí)行。③醫(yī)療廢棄物：分類、包裝及封口、轉(zhuǎn)運、暫存、交接，加強個人防護。④侵襲性器械相關(guān)感染防控及核查：主要是導尿管、胃管、各類引流管等相關(guān)感染，除評估導管必要性及盡早拔管外，需防逆流，確保引流通暢及密封性，做好各類導管的消毒護理。⑤標本處理及抗生素合理應用：按照規(guī)范采集、運送、暫存標本，正確配置及應用抗生素。⑥職業(yè)暴露處置標準操作規(guī)程核查：加強職業(yè)暴露分類、銳器傷及黏膜暴露處理、暴露源及暴露者免疫狀況、上報及處理、隨訪。

1.3評價方法 ①醫(yī)院感染發(fā)生情況。醫(yī)院感染判定依據(jù)醫(yī)院感染診斷標準[2]。②醫(yī)院感染高危人群護理質(zhì)量與醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率。多學科合作修訂護理質(zhì)量及醫(yī)院感染專項核查標準，將質(zhì)量指標內(nèi)容細化條目嵌入護理移動終端信息化及院感實時監(jiān)測系統(tǒng)，每月對全院精神科封閉病房護理質(zhì)量及醫(yī)院感染防控技術(shù)進行核查。護理質(zhì)量核查：分級護理(分級患者安置要求30分、護理措施40分、護士知曉病情30分)、基礎(chǔ)護理(病房及病床單位護理30分、健康教育10分、患者衛(wèi)生20分、患者安全20分、治療護理10分、熟悉病情10分)、糖尿病護理(飲食、運動、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康教育各20分)、低蛋白血癥護理(評估20分、飲食40分、健康教育20分、皮膚護理20分)，總分均100分，≥90分為合格。每月最后一周的周二上午院感辦聯(lián)合護理部進行高危人群督導核查，患者分級護理、基礎(chǔ)護理均核查5例患者；合并糖尿病、低蛋白血癥患者行實時專病護理質(zhì)量核查1次。6項防控技術(shù)核查：高頻接觸物表(30項)、標準預防(30項)、醫(yī)療廢棄物(10項)、侵襲性器械相關(guān)感染防控(30項)、抗生素合理應用(11項)、職業(yè)暴露防控(20項)。每月最后一周的周三上午院感辦對前3個方面核查1次，侵襲性器械相關(guān)感染核查、應用抗生素患者核查2例患者；職業(yè)暴露處置標準操作規(guī)程每月實時發(fā)生監(jiān)測核查1次,2019年發(fā)生職業(yè)暴露10例，2020年8例。各種過程指標合格率=(各次/例督查指標合格項目和)/(指標項目數(shù)×督查次/例數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述、t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組感染高危人群護理質(zhì)量合格率比較 見表2。

表2 兩組感染高危人群護理質(zhì)量合格率比較 例

2.2兩組醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)院感染防控技術(shù)核查合格率比較 項

2.3兩組醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生醫(yī)院感染34例(6.94%)(呼吸道29例，消化道3例，皮下軟組織1例，胸腔1例)，觀察組發(fā)生醫(yī)院感染17例(3.31%,均為呼吸道)，兩組比較，χ2=6.861，P=0.010。

3 討論

3.1護理風險管理有利于提高精神科封閉病房醫(yī)院感染高危人群專科護理質(zhì)量 表2顯示，觀察組感染高危人群精神專科護理質(zhì)量核查合格率顯著高于對照組(均P<0.05)，表明護理風險管理有利于提高醫(yī)院感染風險人群精神專科護理質(zhì)量。可能因為：多學科感染控制管理小組風險評估機制建立，針對性開展護士培訓，增強護士醫(yī)院感染防控意識及知識，精神科封閉病房患者醫(yī)院感染風險因素評估更全面；感染高危人群、易感環(huán)節(jié)管理引領(lǐng)護士集中力量資源，做到有的放矢，落實精神專科護理更規(guī)范；護士實時監(jiān)測高危人群潛在發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素，如不配合治療與護理、破壞性、攻擊性、生活懶散的行為或特殊侵入性治療操作進行針對性干預，及時消除患者的感染控制風險問題，提高護理質(zhì)量；多學科護理會診，糖尿病專科護士以及營養(yǎng)師的指導，彌補精神科護士對基礎(chǔ)疾病患者護理知識的短板，糖尿病及低蛋白血癥護理規(guī)范，增強患者免疫力；院感辦與護理部聯(lián)合月質(zhì)量督導并匯報，在護理過程中持續(xù)質(zhì)量改進，使護理質(zhì)量不斷提高。

3.2護理風險管理有利于提高醫(yī)院感染防控技術(shù)合格率 表3顯示，觀察組醫(yī)院感染防控技術(shù)指標合格率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明護理風險管理有利于提高防控技術(shù)質(zhì)量。可能因為：精神專科感控管理體系漸完善，護士掌握了感控基礎(chǔ)理論及技能，高頻接觸物表強調(diào)對清潔工的督導、標準預防注重切斷傳播途徑、醫(yī)療廢棄物無害化處理、導管插管指征及拔管及時性的落實等精準量化醫(yī)院感染防控條目，便于護士執(zhí)行；科室自查以及院感辦督查推動日常感控指標措施落實執(zhí)行，提高發(fā)現(xiàn)問題、改進問題的綜合評判能力及效率。

3.3護理風險管理有利于降低精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明護理風險管理有利于降低精神科封閉病房醫(yī)院感染發(fā)生率。可能因為醫(yī)院感染高危人群及早識別，其精神專科護理質(zhì)量提高，且感染防控技術(shù)執(zhí)行與規(guī)范管理，護士醫(yī)院感染防控的警覺性提高，及時控制感染(傳染)源，切斷傳播途徑，保護易感人群。精神科封閉病房患者呼吸道感染一旦發(fā)生，疾病傳播速度快，極易引發(fā)聚集性感染暴發(fā)，護士嚴格落實感染控制技術(shù)標準措施流程，杜絕交叉感染。精神患者的安全問題是精神科護士專科護理質(zhì)量的核心問題[15]，有效防控醫(yī)院感染是促進患者安全的重要舉措。

4 小結(jié)

本研究將護理風險管理用于精神科封閉病房醫(yī)院感染防控，結(jié)果顯示有利于提高感染風險人群精神專科護理質(zhì)量，落實防控技術(shù)標準流程，降低醫(yī)院感染率。本研究未實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體精神專科護理同質(zhì)化；且封閉病房缺乏患者家屬的健康教育，患者感染控制延續(xù)護理欠缺。下一步將推廣護理風險管理應用于區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，開展延續(xù)護理，預防精神科患者社區(qū)獲得性感染。