類風濕關節炎患者正念干預研究進展

馬燕 王再超 張家齊 方雪玲 萬長秀 蔡曉鵬

【摘 要】 通過文獻調研，了解國外正念干預療法在類風濕關節炎患者中的應用現狀，為正念干預在我國類風濕關節炎患者群體的運用提供參考借鑒，以期提高我國類風濕關節炎患者健康管理。正念干預療法在類風濕關節炎患者群體中的應用具有可行性和有效性，尤其在疾病癥狀控制、情緒管理、壓力緩解等方面發揮著重要的作用;但其操作方法各異，無統一標準，應用禁忌證還需考察。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;正念干預;研究進展;綜述

正念療法起源于佛教，是佛教禪修方法之一[1]。20世紀70年代，工作于美國麻省理工學院醫學中心的KABAT ZINN[2-3]為幫助、指導、解決患者的慢性疼痛創立了正念減壓療法（MBSR），他指出正念療法是通過身體掃描、靜坐冥想、瑜伽等方式幫助患者將注意力投注于當下，不加任何評判地感知每一個時刻;并將正念定義為“有目的地注意當下發生的一切經驗，而不做任何評價判斷”。隨著MBSR不斷地發展，也延伸出其他形式：正念認知療法（MBCT）[4]、辨證行為療法（DBT）[5]、接受和承諾療法（ACT）[6]，以及正念復發預防療法（MBRP）[7]。其中，MBSR和MBCT是目前較為成熟和完備體系的療法[8]。多項臨床研究表明，正念療法對慢性疾病患者的生理、心理方面產生積極作用，能改善患者行為和生活方式的自我效能，提高患者的生活質量及幸福感[9-11]。

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）臨床表現為晨僵、侵襲性疼痛，病情反復發作可導致進行性關節損傷和畸形，以及功能性殘疾和生活質量下降[12-13]。有研究發現，頻發嚴重疼痛的RA患者患抑郁癥的風險高出正常人的2～3倍[14]，嚴重影響患者的健康生活。2007年PRADHAN等[15]

首次將正念療法應用于RA患者，31例接受MBSR的RA患者在6個月后心理壓力得到改善，增加了幸福感。隨后，正念干預在RA領域的可行性和有效性不斷得到證實，而我國采用正念干預開展有關RA的實證研究極為缺乏。因此，本文擬通過介紹國外RA患者正念干預的最新研究成果，歸納其特點，為我國RA的正念干預研究提供啟示和借鑒。

1 研究方法

運用文獻調研法，在Pubmed、EBSCO、Embase、Psyclnfo、Web of science、CINAHL、the Cochrane library等英文數據庫進行主題詞和自由詞結合檢索，檢索詞為“Mindfulness-Based Interventions” or “Mindfulness” or “MBIS” or “MBCT”or “Mindfulness-Based therapy” or “Mindfulness-Based Stress Reduction”or“MBSR”or“Mindfulness Meditation Interventions”and“Rheumatoid arthritis”or“inflammatory arthritis”or“Arthritis，rheumatoid”。納入文獻基本信息見表1。

2 研究結果

本研究篩選出的11篇文獻分別來自美國、英國、挪威、新西蘭、荷蘭、葡萄牙、伊朗等國家，其中美國最多，占36.36%。共包含882例RA患者，其中男性約占32%，女性約占68%，年齡21～86歲，與RA流行病學特征研究一致。通過對這11篇文獻的梳理和分析，將從研究設計、干預內容及效果、正念評價指標等方面具體展開綜述。

2.1 研究設計 11篇文獻根據各自的研究目的，分別采用隨機對照試驗、組內前后對照試驗、前瞻性隊列研究、橫斷面研究、焦點小組訪談等5種方法。有5篇文獻[15-16，23，25-26]采用了隨機對照試驗，如FOGARTY等[16]將42例RA患者隨機分為MBSR組和對照組，觀察MBSR對RA患者疾病活動度的干預效果。另有3篇文獻[17-19]采用組內前后比較試驗，如ZAUTRA等[17]對有復發抑郁癥和無復發抑郁癥的RA患者隨機分為正念冥想加情緒調節組、疼痛認知行為療法組、健康教育組進行干預前后的比較，探討正念干預加情緒調節療法改善RA復發性抑郁癥患者關節疼痛的心理情緒狀態，并進行白細胞介素和促炎細胞因子的實驗室檢查。NYKL??EK等[20]的一項前瞻性隊列研究，對201例RA患者進行6個月和12個月的隨訪，探討正念在RA患者疾病活動情況與心理壓力間的調節作用。COSTA等[21]采用橫斷面研究設計，對55例RA患者進行正念接受水平、疼痛、抑郁等調查，探討正念接受水平在疾病與疼痛、抑郁之間的中介作用。HAWTIN等[22]對5例炎性關節病患者進行焦點小組訪談，詢問患者如何處理身體疼痛以及心理幸福感現狀。

2.2 干預內容及效果

2.2.1 活力訓練計劃（VTP） ZANGI等[23]采用基于正念延伸的VTP對71例風濕性關節炎患者進行為期15周的10次小組訓練，每次4.5 h，在課程結束后6個月再進行1次強化訓練。每個VTP組的參與患者數為8～12例，VTP小組主持人是衛生專業人員（即物理治療師、職業治療師、護士和社會工作者）。通過基于正念的練習，鼓勵參與者意識到當下他們的情感、思想和身體;此外，還有各種創造性的練習，如音樂、繪畫、詩歌，寫作（撰寫反思性日記）等;并組織參與者分享自己的思想情感，培訓結束后進行作業檢查。自我報告問卷和量表結果顯示，VTP是一種積極的干預方式，緩解了RA患者心理壓力，提高自我效能和自我照護能力，改善疲勞癥狀和情緒應對方式，以及增強生活幸福感。

2.2.2 基于家庭內部系統的心理治療干預（IFS） IFS是SCHWARTZ[24]創立的，并迅速發展為新興的個體心理治療方式，指導患者積極主動地與自己的正念互動，可以降低情緒失控。SHADICK等[25]將79例RA患者隨機分為IFS組和對照組，進行為期36周的干預。IFS組由一名訓練有素的IFS治療師組織8～10例患者在最初的3個月中，每2周進行1次50 min小組討論，然后每月1次，直到研究結束。結果發現，IFS組能改善疼痛、生理功能;治療1年后，自我報告關節疼痛和抑郁癥狀持續改善。表明IFS可以作為RA的補充替代療法。

2.2.3 MBCT DALILI等[19]將28例RA患者隨機分為MBCT組和對照組，進行組內干預前后效果評價。MBCT組接受為期8周每周2 h的課程，課程主要為教學和練習呼吸、靜坐冥想意識鍛煉、正念技巧等。問卷和量表結果發現，MBCT可以改善RA患者對疾病的感知以及心理困擾。

2.2.4 MBSR FOGARTY等[26]將51例RA患者隨機分為MBSR組和對照組，評估患者抑郁和焦慮以及疾病活動度（DAS28-CRP），治療后MBSR患者的焦慮程度低于對照組，結果表明，抑郁的改善可能是MBSR對RA疾病活動的影響介質。

2.3 正念評價指標 11篇文獻中，有描述正念的測量指標，主要通過心理量表來進行。PRADHAN等[15]使用正念注意知覺量表（MAAS），NYKL??EK等[20]使用的弗萊堡正念短問卷（FMI），COSTA等[21]利用五因素正念量表（FFMQ），這些量表主要從以下5個維度來進行評測：觀察（observe）、描述（describe）、知覺行動（act with awareness）、非批判性（Non-judge）和無反應（Non-react）。其中FMI、FFMQ的中文修訂版已經得到驗證[27]，且信效度及內部一致性較好。

3 討 論

3.1 正念療法改善RA患者健康結局，提高生活質量 經過對文獻的梳理分析發現，正念療法可以有效改善RA患者疼痛、疲勞等臨床癥狀，以及焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者自我效能及情緒管理水平。正念療法豐富了RA患者的治療手段。

3.2 正念療法在RA領域的研究深度有待加強 目前，正念療法在RA患者中的應用尚處于探索階段，缺乏大樣本長期的縱向研究，且正念療法缺乏統一的操作性定義，其禁忌證還需要進一步考察。如瑜伽是正念干預的一部分，但在文獻中未具體描述，對于有身體限制的患者可能不適合。未來需要在充分認識正念本質特征的基礎上進行更嚴謹的試驗性研究，給予其明確的操作定義及相關操作人員的培訓。

3.3 我國正念療法相關研究比較匱乏，需要加大對正念理念的傳播 我國正念療法相關研究比較匱乏，主要集中于心血管[28]、糖尿病[29]、癌癥[30]、睡眠[31]、焦慮[32]、抑郁情緒[33]等領域，而在RA等疾病應用的可行性、有效性需要國內學者借鑒國外經驗進一步臨床驗證。我國具有龐大的RA患者群，作為來自東方佛教的正念療法，易被國人所理解和接受，可以通過多種形式如醫療場所，或者智能手機、網絡等手段進行家庭治療，實施具有靈活性，值得在國內進一步探索。

4 展 望

目前，臨床醫學還沒有完全治愈RA的方法，但疾病嚴重影響患者的身體健康，降低患者的生活質量。正念療法作為一種非藥物治療方法，在RA中研究效果顯著，如改善疾病癥狀、提高情緒管理、緩解壓力等。未來我國應該投入對正念理念的傳播，開展富有嚴謹的試驗性研究探究正念療法在RA患者中的效果，豐富治療方法，以推動RA患者對自我疾病的健康管理能力，提升生活質量。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-25