膿毒癥繼發噬血細胞綜合征病例報告

周玲 金鹿 王兆建

摘要：噬血細胞綜合征病因復雜，臨床表現和實驗室指標缺乏特征性，病死率高，早期診斷和治療十分關鍵，通過此病例，著重探討繼發性 HLH的診斷及治療方法，為長時間發熱且抗感染治療效果欠佳的患兒提供一些診療思路。

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-415-01

引言：噬血細胞綜合征是一類進展迅速、有致命風險的少見疾病。病因的診斷對治療方案的制定有重大的影響， 最終影響患者的預后及存活。該病例臨床表現及實驗室檢查不典型，造成了診斷困難，我們在診療過程中對于重要的檢查，要進行再次的檢查。

病例匯報

一般情況：某女性患兒，10歲，學生，因“發現頸部淋巴結腫大1月，發熱5天。”于2020.03.18在我院住院治療，入院前檢查：血常規示：白細胞計數，2.05*10～9/L，紅細胞計數，4.82*10"12/L，血紅蛋白，134 g/L，血小板計數，79*10～9/L ，胸部CT示：左肺上葉后基底段混合磨玻璃結節，直徑約4.4mm，余目前未見明顯異常，入院前給予“阿莫西林、頭孢地尼、四季抗病毒、血復升及氨酚麻美”等藥物治療效果欠佳，初步診斷：發熱原因待查。

入院后：查體：T 37.0℃，P 94次/分，R 22次/分，W 30Kg神志清.精神反應一般.右側頸部可觸及兩枚查豆大小腫大淋巴結，質地硬，有觸痛，活動可，與周圍組織無粘連。余查體無特殊。完善相關檢查：肝功能：谷草轉氨酶，388UL，谷草轉氨酶428UL，降鈣素原：降鈣素原測定，0.50ng/ml; 血培養提示：革蘭氏陽性球菌感染，核醫學貧血類檢查：鐵蛋白，641.42mg/mL EB病毒 DKA測定陰性;新型冠狀病毒肺炎核酸檢測：陰性。

骨髓涂片

1.未見明顯異常細胞

2.繼發性粒細胞減少

3.觀察全片可見少量巨噬細胞及嗜血細胞

治療經過：

2020年3月18日給予“頭孢他啶、單磷酸阿糖腺苷” 19日給予“還原性谷胱甘肽、肌苷”保肝治療，23日更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，加用“靜脈人免疫球蛋白”治療，24日加用甲潑尼龍300mg沖擊治療，25日更換抗生素為利奈唑胺，體溫趨于平穩，29日甲潑尼松減量40mg，4月1日改為口服“醋酸潑尼松”60mg，6日出院。

討論

噬血細胞淋巴組織細胞增生癥（HLH）最早于1952年被描述，是一種全身性炎癥綜合征，其特征是實體器官中組織細胞的無節制增殖和細胞水平的免疫失調刺激的血細胞的快速吞噬。[1]它似于過度的反應性炎癥，且病因比較復雜，繼發性噬血細胞綜合征發病率高于原發性噬血細胞綜合征，發病機制主要是因為機體細胞免疫系統調節失控，產生大量的淋巴細胞因子，導致凝血功能障礙、高脂血癥、肝功能損傷和發燒等等，另外組織巨噬細胞增殖活化，還會加重高細胞因子血癥，一直骨髓造血，導致全血細胞減少。[2] HLH作為一種嚴重威脅患兒生命的臨床綜合征，所以必須保持高度警惕，特別是在機體本身存在某些臨床疾病的情況下，例如風濕病、感染、腫瘤及免疫抑制狀態等，容易被原發疾病掩蓋或干擾，給臨床上帶來診斷與鑒別診斷上的困難。[3]

診斷是治療的方向，該病例臨床表現及實驗室檢查不典型，造成了診斷困難，而膿毒癥也可使以過度炎癥反應而后轉為免疫抑制狀態為特征，目前臨床上仍無特異性診斷標準。可出現發熱、肝脾腫大、白細胞計數降低、鐵蛋白升高、肝酶升高等，但在膿毒癥晚期，由于NK細胞功能衰竭、細胞毒作用受損，使上述下調機制出現障礙，CD8+T細胞、卟1淋巴細胞、巨噬細胞異常增多、活化，促炎反應不能及時終止，使膿毒癥進一步發展為HLH。[4]

HLH-2004方案是公認的治療方案，米用地塞米松、免疫球蛋白、依托泊苷等，抑制過度炎癥反應和系統衰竭。該方案治療第1～8周采用誘導治療，持續治療為地塞米松聯合依托泊苷加環孢素，誘導治療結束后需維持治療32周。[5]本例病例主要以“人免疫球蛋白、甲潑尼松等對癥”治療，由于該疾病由感染引起的膿毒癥，從而導致HLH的發生。而依托泊苷對肝腎功能損害的患者及合并感染的患者存在禁忌，故沒有在本病例中使用。

相關文獻中報道：干擾素（IFN）-r在 HPS 的發病機制中扮演重要角色，被認為在治療 HPS領域具有很好的應用前景。同時HPS治療中也在嘗試一些細胞因子的靶向生物制劑，如腫瘤壞死因子。[5]也可以作為今后治療HLH的手段。

總結：HLH 病情兇險，病死率高，近幾十年來隨著對HLH的認識及診斷水平的提高，發病率明顯上升。早期識別、早期診斷、早期治療是提高HLH 生存率的關鍵， 必須要注意的是，HLH與其他疾病（如EB病毒感染、風濕病、膿毒癥及腫瘤）的聯系與區別，這是一個和各臨床兒科醫生應該學習掌握的，學以致用才能更好地服務臨床。

參考文獻：

[1] Morgan J M， Bachim A， Cruz A T， et al. Screening for hemophagocytic lymphohistiocytosis in child abuse evaluations： Twelve years of data[J]. Child Abuse & Neglect， 2021， 113： 104944.

[2] 王靜，王珍珍，樊鵬. 兒童繼發性噬血細胞綜合征的臨床特征及預后分析[J]. 中國保健營養， 2020， 30（4）： 326-327.

[3] 張垚，湯永民. 兒童噬血細胞綜合征的研究進展[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志， 2020， 25（2）： 112-117.

[4] 楊穎，李志剛，王天有. 兒童噬血細胞綜合征與膿毒癥免疫學發病機制的研究進展[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志， 2018， 23（05）： 279-281.

[5] 張婷. 噬血細胞綜合征治療進展[J]. 醫學信息， 2019， 32（22）： 46-48.

作者簡介：金鹿，住院醫師，青海大學附屬醫院在職研究生，西寧市第一人民醫院兒科

通訊作者：周玲，主任醫師，碩士生導師，青海大學附屬醫院兒科，研究方向：小兒風濕免疫疾病