多層螺旋CT下肢動脈CTA+足部灌注成像對于糖尿病足部病變的影像診斷價值

鄧開盛，李傳旺，唐平太

福建省龍巖市第一醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院）放射科，福建 龍巖 364000

糖尿病為漸趨年輕化的現(xiàn)代高發(fā)疾病，典型表現(xiàn)是糖代謝異常，胰島素作用機制異常是主要致病原因[1]。臨床研究認為，糖脂過度攝入等飲食結(jié)構(gòu)問題是導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的主要影響因素。糖尿病的危害性還表現(xiàn)為誘發(fā)多種重癥并發(fā)癥，足部病變發(fā)生率約為15%[2]。臨床研究顯示，此種足部病變是因下肢動脈受糖尿病影響而出現(xiàn)異常，以粥樣硬化為主，出現(xiàn)血管狹窄、血管閉塞或斑塊等癥狀[3]。科學(xué)診斷糖尿病患者足部病變，可促進早期治療，預(yù)防致殘致死[4]。下肢動脈CTA與足部灌注成像是常見影像檢查方式[5]。該文從2019年1月—2020年12月糖尿病病例中選取105例篩查足部病變，觀察下肢動脈情況，分析其中38例確診糖尿病足，分析應(yīng)用足部灌注成像聯(lián)合CTA下肢動脈檢查的影像診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院105例糖尿病病例，其中38例為糖尿病足，67例為非糖尿病足。根據(jù)影像檢查方式分為A組15例（下肢動脈CTA+足部灌注成像），性別：男/女=9/6，年齡45～77歲，平均（60.57±9.83）歲。B組23例（下肢動脈CTA），性別：男/女=15/8，年齡44～78歲，平均（60.59±9.91）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。經(jīng)過倫理會批準，患者家屬知情同意。

納入標準：①糖尿病確診；②資料完整；③持續(xù)規(guī)范用藥。

排除標準：①心臟功能障礙；②肺功能疾病；③造影劑過敏；④合并傳染病；⑤血液疾病。

1.2 方法

A組行下肢動脈CTA+足部灌注成像：①下肢動脈CTA：掃描設(shè)備選用飛利浦256ict型號CT掃描儀，受檢者仰臥體位，雙足下墊枕托，掃描順序為從下肢遠端向近端掃描。掃描期間身體維持水平狀態(tài)。掃描姿態(tài)要求輕度內(nèi)旋雙腿，掃描觀察雙足尖直至腰3椎體區(qū)域，分析腘動脈與腘動脈相關(guān)血管情況。參數(shù)要求如下：電流設(shè)置為150 mAs，電壓設(shè)置為100 kV，球管旋轉(zhuǎn)設(shè)置0.75 s，準直器寬度設(shè)置64 mm×0.625 mm，螺距設(shè)置1.5 mm，層厚設(shè)置0.75 mm。過敏試驗選擇右肘靜脈為試敏區(qū)域。該次研究選擇碘帕醇350，注射用藥（90～100）mL，速率要求4 mL/s。智能觸發(fā)軟件監(jiān)測觀察腎下極腹主動脈，觸發(fā)閾值為120 HU，達到既定閾值后開始自動掃描。將橫斷位圖像輸入工作站，醫(yī)師閱片分析標記血管，綜合應(yīng)用VR、MIP、CPR技術(shù)分析下肢動脈體系圖像進而明確病變區(qū)域，總結(jié)檢查結(jié)果。②足部灌注成像：50 mL碘對比劑（300 mgI/mL）靜脈團注給藥，注射速率4 mL/s。選定足部區(qū)域，連續(xù)掃描相應(yīng)層面，50層掃描，1層/s，掃描50 s。獲取TDC，去卷積法計算檢查中灌注參數(shù)，傳輸至工作站，分析假彩編碼圖。

B組行下肢動脈CTA。

1.3 觀察指標

下肢動脈病變：檢查脛前動脈、腘動脈與股動脈，觀察狹窄、斑塊和閉塞情況。

檢出率：比較聯(lián)合檢查和單行灌注成像中足部病變檢出情況。

圖像質(zhì)量：①優(yōu)：大血管、小分支清晰；②良：大血管、小分支基本清晰；③中：清晰度不理想，但可提供參考；④差：圖像質(zhì)量較差，無法輔助診斷。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/本組例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢動脈病變情況

A組動脈狹窄、斑塊和閉塞發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析顯示，糖尿病導(dǎo)致下肢動脈斑塊和狹窄等風險性提升，經(jīng)觀察，動脈遠端細小分支受此影響更大。見表1。

表1 糖尿病足與非糖尿病足患者病變情況對比[n（%）]

2.2 兩組患者病變檢出率對比

A組檢出率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.683,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢出率對比[n（%）]

2.3 膜鈣化情況

A組膜鈣化檢查顯示，踝部膜鈣化占比最高，足背其次，趾部膜鈣化最少，B組檢出無此差異。

2.4 兩組圖像質(zhì)量對比

A組優(yōu)良率（93.33%）高于B組（73.91%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,A組無效率為0.00%、B組無效率為0.00%。見表3。

表3 兩組圖像質(zhì)量對比

3 討論

糖尿病患者必須強效控制血糖，降低血糖日常指標，緩解代謝紊亂。病程后期，血管周圍神經(jīng)與血管因代謝紊亂影響而較易病變，足部病變發(fā)病率較高。足部病變表現(xiàn)為下肢皮膚破潰并遷延不愈，行走能力受限，活動時步態(tài)異常，引起跛足、殘疾，足部創(chuàng)傷引發(fā)感染后致死風險較高，須早期篩查，對癥干預(yù)、防控足部病變[6]。

糖尿病下肢動脈CTA+足部灌注成像相對于單純下肢動脈CTA檢查，不僅能夠更好地顯示糖尿病血管病變的主要累及膝以下脛腓動脈和動脈中膜鈣化以踝部最多、足背其次、趾部較少的特點，還可輔助糖尿病足部潰瘍、感染和壞疽的程度等精準診斷。

糖尿病發(fā)病后，難以根治血糖問題，必須結(jié)合飲食管理、生活管理、科學(xué)運動訓(xùn)練以及中西醫(yī)手段等全面干預(yù)。該病為慢性病，具有長期病程，在病程期間血糖隨時可能發(fā)生變化，需要持續(xù)管理。醫(yī)學(xué)研究顯示，血糖升高并非對患者形成直接威脅，但因血液遍布機體，是主要循環(huán)系統(tǒng)，與各臟器密切相關(guān)，血糖非正常代謝后提升并發(fā)癥風險，影響腦部神經(jīng)、心功能，影響視覺系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等。糖尿病機體環(huán)境對炎癥因子具有適配性，炎癥因子在高血糖環(huán)境中更易存活，加重組織損傷風險。糖尿病發(fā)病后，可見機體創(chuàng)傷愈合能力減弱，創(chuàng)口遷延不愈，在病情嚴重時，輕度皮膚皮損也可誘發(fā)潰爛或致截肢等嚴重后果。視覺神經(jīng)因代謝異常發(fā)生損傷后，存在失明風險。糖尿病病程中常見下肢動脈病變類并發(fā)癥，該并發(fā)癥引起下肢疼痛，影響下肢正常活動，可見步態(tài)異常、行動蹣跚等。下肢缺血風險增加，極易發(fā)生感染，或見壞疽發(fā)生，此時期患者行動受限，日常鞋襪穿著不當也可能誘發(fā)皮損、下肢潰爛等，生存質(zhì)量和生命安全受到嚴重威脅。

借助影像學(xué)手段分析病程和機體狀態(tài)，尤其是針對足部進行血流動力學(xué)觀察，分析血氧供應(yīng)，科學(xué)評價血供狀態(tài)，輔助危險性分析，對病情消極進展、健康風險進行對癥、及時的防控干預(yù)，可有效抑制傷害擴大，緩解病情影響，促進良性轉(zhuǎn)歸。通過下肢動脈CTA可對下肢血管情況予以全面分析，觀察血管狹窄程度，分析當前病程階段是否發(fā)生動脈夾層，以及是否出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)等，可輔助血管病變診斷。在該檢查中需要使用含碘造影劑，在進行造影前應(yīng)為患者試敏，避免發(fā)生碘過敏。造影劑殘留可能誘發(fā)造影劑腎病，故而該檢查完成后，可靜脈滴注生理鹽水，并督促患者足量飲水，以加速排出造影劑。足部灌注成像也需要借助造影劑作為媒介，模擬血液活動過程，造影劑會經(jīng)過動脈，然后朝向毛細血管進行灌注，最終在靜脈匯聚。足部灌注成像即實施此過程，分析造影劑走向和流動過程，以其為依據(jù)評估足部血管通暢性。利用外部設(shè)備，可對媒介（即造影劑）進行跟蹤，觀察流動過程。造影劑高濃度短期流過指定區(qū)域，通過分析其在毛細血管網(wǎng)中的流動過程可評價血液流動過程。

足部灌注成像是在CT檢查中對比劑靜脈團注用藥后連續(xù)掃描足部區(qū)域，通過此種掃描可獲取足部時間與密度曲線，然后構(gòu)建數(shù)學(xué)模型，經(jīng)過計算得出灌注參數(shù)值[7]。足部灌注成像的優(yōu)勢在于可針對局部血流灌注量變化獲取量化信息，可輔助分析病灶位置血液供應(yīng)，輔助診斷足部血供情況[8]，還可依據(jù)信息評價組織缺血狀態(tài)，以其為依據(jù)調(diào)節(jié)血供[9]。該檢查缺陷為檢查范圍較小，檢查用時較長，分辨率不夠理想。患者運動可引起灌注值誤差，呼吸極易造成影像層面不連貫[10]。

CTA為介入檢查手段，屬于無創(chuàng)血管成像技術(shù)，檢查時在血管中注入顯影劑，利用X線無法透過顯影劑的特點獲取血管造影[11]，根據(jù)顯影劑X線片顯像情況，輔助血管病情診斷。CTA是增強CT檢查，優(yōu)勢為可快速完成大范圍掃描后結(jié)合科學(xué)處理顯示血管細節(jié)[12]。CTA可操作性強，為無創(chuàng)檢查，在血管病變檢查中應(yīng)用價值較高[13]。與常規(guī)造影技術(shù)相比，CTA可靜脈注射造影劑，掃描病變區(qū)域，安全性較高，檢查效率較高，用時較短[14]。下肢動脈CTA可展現(xiàn)下肢動脈解剖結(jié)構(gòu)，超早期排查血管變異，促進下肢動脈與足部病變相關(guān)性診斷[15]。CTA支持多方位成像，即便是隱蔽部位病變也可顯示，對于糖尿病足早期篩查防控有積極作用，還可輔助防控無癥狀動脈瘤[16]。

CTA的缺陷為具有輻射性，該檢查以X線為基礎(chǔ)，與常規(guī)X線相比，輻射劑量更大，適用范圍有限[17]。當患者為幼兒或妊娠哺乳期時，不建議使用。此外，造影劑可能造成不良反應(yīng)，患者體質(zhì)不同不良反應(yīng)也有不同表現(xiàn)。臨床研究顯示，重癥肝腎功能疾病或過敏史病例應(yīng)謹慎使用[18]。CTA造影劑代謝方式為經(jīng)過腎臟排出，存在腎臟損傷風險[19]，CTA檢查后保證飲水量，促進造影劑排出[20]。CTA僅支持靜態(tài)分析血流狀態(tài)，檢查成本較高[21]。經(jīng)CTA檢查顯示異常，應(yīng)附加深入檢查提升診斷精度[22]。

該次研究中，下肢動脈CTA檢查顯示糖尿病足病例下肢動脈血管更易發(fā)生狹窄等情況，例如，在糖尿病足病例中，脛前動脈狹窄發(fā)生率15.79%，而非糖尿病足僅為2.99%等。分析在糖尿病足病例中使用不同檢查方式對檢出率的影響，可知足部灌注成像與下肢動脈CTA聯(lián)合檢查檢出效果更理想。圖像質(zhì)量評價顯示，CTA聯(lián)合灌注檢查可獲取更優(yōu)質(zhì)、清晰的圖像，為足部病變診斷提供良好依據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足患者更易出現(xiàn)動脈狹窄、斑塊或者閉塞，即糖尿病導(dǎo)致下肢動脈斑塊和狹窄等風險性提升，研究顯示，動脈遠端細小分支極易受到此種影響。相關(guān)研究顯示，糖尿病足發(fā)病的患者更易出現(xiàn)股動脈狹窄，與該文結(jié)論一致[23]。

綜上所述，糖尿病患者篩查足部病變時，可聯(lián)合足部灌注成像與下肢動脈CTA，提升診斷效果，提高足部病變檢出率，輔助優(yōu)質(zhì)診斷，促進糖尿病足等并發(fā)癥防控，應(yīng)用價值較高。