手汗癥術后疼痛特點及其中醫證型分布規律研究

黃麗芳， 沈春輝， 王繼勇

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院心胸血管外科，廣東廣州 510405）

原發性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經異常興奮，導致手部汗腺不受外界溫度影響而異常分泌亢進的綜合征，患者因手部大量出汗而影響工作、生活和社交，對其身心健康和日常生活造成嚴重的不良影響[1]，因此對該病采取積極有效的治療十分必要。中醫學認為，手汗為陰陽失調、腠理不固所致，涉及全身多個臟腑功能失調而影響津液生成、輸布和排泄等過程，從而導致汗出異常。祝建權[2]認為，脾主四肢，臨床上手足汗多屬脾胃濕熱者多見；夏建忠[3]認為，手足汗多大多屬于心腎陰虛之證；而劉金英等[4]則認為，手足自汗屬肺衛不固、營衛不和之證，治宜補氣固衛，調和營衛；梅國強等則認為，心主血，汗為津液所化，血與津液同源，均為水谷精微所化生，手足汗出乃心脾氣血不足而致肺氣不足、固攝無力所致[5]。

目前，臨床治療手汗癥主要有非手術治療及手術治療，非手術治療的效果均不理想[6]，而胸交感神經鏈切斷術是目前治療手汗癥唯一有效且持久的微創方法[7]，且胸腔鏡下交感神經切斷術（VATS）目前被定為是治療手汗癥的金標準，但VATS 術后并發癥如氣胸、血胸、疼痛等也嚴重影響患者的生活質量。

早在2000年，國外已有學者把疼痛列為心率、血壓、呼吸、體溫之外的人體第五大生命體征[8]。術后疼痛是指手術引起的急性傷害性疼痛，是臨床最為常見的術后不良刺激，嚴重影響患者術后康復及生活質量，因此，手汗癥患者術后急性疼痛依然是一個亟待解決的問題。本研究采用回顧性研究方法，對在本院心胸血管外科接受手術治療的100例手汗癥患者術后疼痛特點及中醫證型分布規律進行綜合分析，以期為中醫藥應用于手汗癥圍手術期治療提供必要的臨床依據，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象為保證患者的同質化，選擇2019年6月 1 日至 2019年8月 31 日期間，在廣州中醫藥大學第一附屬醫院心胸血管外科接受單孔雙側胸交感神經鏈切斷術的129例手汗癥患者進行回顧性研究。同時，排除胸腔廣泛粘連、術中出血需要增加切口止血的患者3例和單純腋汗的患者1例，以及失訪患者25例，共100例合格患者納入本次研究。

1.2 資料收集對納入本次研究的100例患者進行住院資料整理及問卷調查，包括患者術前1 d 及術后1 d、2 d、3 d 的中醫證型、手術效果、術后有無代償性多汗、手術滿意度、術后疼痛發生概率、持續時間和疼痛程度以及疼痛加重的誘因等。中醫證型分陽明熱盛證、營衛不和證、肺衛不固證、氣血虧虛證和氣滯血瘀證等5型。問卷調查分3部分：①有無代償性多汗，出現的程度和部位，患者術后并發癥情況，如霍納綜合征、氣胸、胸腔積液的發生率等。②術后采用評分法對手術滿意度進行調查，總分為100 分，80～100 分為非常滿意，60～80 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。③術后3類疼痛出現的頻率及程度，采用可視化的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進行評分，分為不痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4個等級。

1.3 疼痛分級及評估方法

1.3.1 疼痛的分級 世界衛生組織（WHO）將疼痛程度劃分為4 級：0 級為無痛；1 級為輕度疼痛，雖有痛感但仍可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2 級為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥，睡眠受到干擾；3 級為重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物。

1.3.2 術后疼痛強度評估方法 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估患者的術后疼痛強度，即用一條10 cm 標尺，在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，請患者根據自己對疼痛的實際感受在直線上標記疼痛的程度。

1.4 統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數 ± 標準差（）表示，計數資料用率或構成比表示。除手術前后中醫證型變化情況比較采用χ2檢驗外，其他資料均采用描述性分析方法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況本研究共收集129例患者，排除和失訪29例，完成隨訪100例，隨訪率為77.5%。其中，男 52例，女 48例；平均年齡（23.5±5.7）歲；多汗部位：單純手汗0例（0.0%），手汗合并腳汗100例（100.0%），手汗合并腳汗及腋下多汗72例（72.0%）；多汗程度：中度多汗2例（2.0%），重度多汗98例（98.0%）；術前1 d 中醫證型分布情況：陽明熱盛證36例（36.0%），營衛不和證30例（30.0%），肺衛不固證34例（34.0%），氣血虧虛及氣滯血瘀均為0例（0.0%）；術后出現代償性多汗90例（90.0%），其中輕度代償34例（37.8%），中度代償52例（57.8%），重度代償4例（4.4%）；代償性多汗發生部位以軀干和下肢近端多見，其中胸背部 54例（60.0%），腰腹部49例（54.4%），臀部22例（24.4%），下肢68例（75.6%）；手術有效100例（100.0%）；術后疼痛92例（92.0%）；手術整體滿意96例（96.0%）。

2.2 術后疼痛特點表1 結果顯示：采用腋下單孔雙側胸交感神經鏈切斷術治療后，患者術后出現急性疼痛92例（92.0%），其中輕度疼痛38例（41.3%），中重度疼痛54例（58.7%）；90.2%（83/92）的患者疼痛出現在術后4 d 內，89.1%（82/92）的患者疼痛癥狀在兩周內緩解，疼痛時間超過1個月的患者有2例（2.2%），65.2%（60/92）的患者經過休息可以有效緩解疼痛。

2.3 不同部位術后疼痛特點表2 結果顯示：按疼痛發生部位的不同，手汗癥患者術后疼痛可分為腋下痛和胸背痛，其中，腋下痛19例（20.7%），胸背痛87例（94.6%），且腋下痛均為輕度疼痛，而胸背部中重度疼痛占60.9%（53/87）；腋下痛多從術后第1天開始，占73.7%（14/19），疼痛誘因主要是運動，而胸背部疼痛多從術后第3 天開始，占81.6%（71/87），主要誘因為咳嗽；腋下痛持續時間不超過1 周，而胸背痛患者89.6%（78/87）在2 周內緩解，10.4%（9/87）的患者術后疼痛持續2周以上。

表2 手汗癥患者不同部位術后疼痛特點分析Table 2 Analysis of postoperative pain characteristics in different parts of patients with palmar hyperhidrosis [例（%）]

2.4 中醫證型變化情況表3結果顯示：術前1 d，患者主要表現為陽明熱盛證、營衛不和證和肺衛不固證等證型，且以單純實證或單純虛證為主；術后由于手術創傷及體力消耗的原因，氣血虧虛證和氣滯血瘀證明顯增加，由術前的0例分別增加至22例和27例，而陽明熱盛證明顯減少，由術前的36例減少為12例，因此術后患者主要表現為虛證和虛實夾雜證。將術前1 d 的中醫證型分別與術后1 d、2 d 和3 d 比較（χ2檢驗），差異均有統計學意義（P＜0.01），說明手術可改變手汗癥患者的中醫證型分布；而術后1～3 d 的中醫證型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明患者在術后恢復期的中醫證型未發生根本性變化。

表3 手汗癥患者手術前后中醫證型變化情況比較Table 3 Comparison of the changes of TCM syndrome types in patients with palmar hyperhidrosis before and after operation [例（%）]

2.5 疼痛程度與中醫證型分布關系表4 結果顯示：單純實證患者疼痛較輕微，如無痛及輕度疼痛患者主要為陽明熱盛證、營衛不和證及肺衛不固證，中度疼痛患者以氣血虧虛證及氣滯血瘀證為主，兩者共占中度疼痛患者的71.4%（35/49），重度疼痛則主要表現為氣滯血瘀證，其占重度疼痛患者的80.0%（4/5），氣血虧虛證次之，占20.0%（1/5）。說明術后疼痛主要與氣血虧虛及氣滯血瘀關系密切。

表4 手汗癥患者術后疼痛程度與中醫證型分布關系Table 4 Relationship between the degree of postoperative pain in patients with palmar hyperhidrosis and the distribution of TCM syndrome types [例（%）]

3 討論

隨著胸腔鏡技術的普及，大多數胸外科手術從以前的15～20 cm 的手術切口變成3～5 cm 小的切口，在減輕胸壁創傷方面作出了重大貢獻，使患者的切口疼痛癥狀明顯降低[9-11]。較之傳統兩孔法，單孔法大大減少胸壁創傷，切口疼痛發生率及疼痛程度較傳統術式均大幅度降低[12-13]。然而，本研究中，手汗癥患者術后疼痛發生率仍高達92.0%，但患者的主要疼痛部位不是在傷口，反而在胸背部，而其胸背部疼痛并非切口損傷所導致的。筆者推測，其胸背部疼痛的發生可能與肋骨表面胸交感神經干燒灼面的術后滲出相關，術后壁層胸膜創面炎性滲出容易與相鄰臟層胸膜形成粘連，而胸膜粘連所形成的牽拉刺激，導致胸背部出現持續性鈍痛或刺痛、燒灼痛，這是手汗癥患者術后疼痛所獨有的特點。

術后急性疼痛是影響患者術后生活質量和快速康復的主要問題之一，故手汗癥患者術后疼痛也是影響患者術后康復及生活質量的重要因素。因此，有效地減輕疼痛對患者術后康復的影響，對患者盡快回歸正常的工作和生活具有重要意義。

根據中醫理論，痛癥的病機可歸納為“不通則痛”和“不榮則痛”兩方面。一是手術刀刃的創傷，導致機體臟腑經絡損傷，經絡斷損致局部氣血運行障礙而引發疼痛，此為“不通則痛”；二是由于手術創傷，耗損氣血，導致氣血虧虛而引發“不榮則痛”。因此，在本研究中，手汗癥患者術后出現氣血虧虛證及氣滯血瘀證顯著增加，并且在中重度疼痛患者中，氣血虧虛證及氣滯血瘀證占比明顯高于其他證型，符合中醫痛癥“不榮則痛”和“不通則痛”理論。中醫認為，針灸可以通過調和血氣、疏通經絡、調整陰陽來起到鎮痛的作用。針刺信號由外周傳導到中樞，激活腦內痛覺調制器，促進機體釋放產生包括β-內啡肽（β-EP）、腦啡肽（ENK）、強啡肽（DYN）等阿片肽類內源性鎮痛物質，從而提高痛閾以到達抑制疼痛的目的[14]。國內有研究[15]將中醫藥聯合快速康復理論應用于圍手術期管理中，發現中醫藥在緩解術后胃腸反應、抑制炎癥反應及減輕術后疼痛等方面均具有獨特優勢，證明了中西醫結合在圍手術期加速康復中的可行性及巨大潛力。

由于我國中醫系統開展胸外科手術較晚，中醫藥在手汗癥圍術期的應用目前尚少，以中醫辨證思維為主的病證結合的現代中西醫結合診療模式可充分利用中醫和西醫兩者的特色優勢，以更好地服務于臨床實踐。本回顧性研究旨在探索手汗癥圍手術期疼痛特點及中醫證型的分布規律，總結手汗癥患者圍手術期中醫證型變化特點，為中醫藥應用于手汗癥圍手術期治療提供必要的臨床依據。

由于本研究經費和條件有限，納入的樣本量較小，且術后觀察時間較短，未能進行術后長期隨訪，可能導致最后的結果出現偏倚。手術作為獨立的影響因素，可能是影響中醫證型最關鍵的變量，也是造成術后疼痛的唯一因素。中醫證型的變化可能與術后疼痛程度密切相關，通過分析患者圍術期中醫證型分布規律，從而探索有效的中西醫結合治療方案，以減輕手汗癥患者術后胸背疼痛的可能性。未來在圍手術期中醫證型方面的研究應盡量嘗試進行多中心、大樣本量的前瞻性研究，同時建立更為完善的術后隨訪網絡，以求更客觀地反映手術對患者中醫證型的影響，為中醫藥更好地介入現代醫學提供客觀證據，最終實現手術結合中醫特色療法對手汗癥患者圍手術期中西醫結合的個體化管理。