臨床護理路徑模式及延伸護理服務在復雜肝內膽管結石患者術后的應用

鄭 環

平頂山市第一人民醫院普外二科，河南 平頂山 467000

復雜肝內膽管結石是指膽管狹窄與結石并存或已采取過兩次以上肝膽外科手術的患者，治療難度較大，復發率高，除進行常規手術治療外，有效合理的術后護理干預手段是改善患者預后、糾正其不良生活習慣的必要措施［1-2］。臨床護理路徑（CNP）模式是一種快速康復護理模式，通過制定預見性、計劃性的臨床護理計劃，能提高護理效率，促進患者快速康復［3］。而延伸護理主要是將患者院內的專業護理延伸至家庭，使患者能接受協作性、連續性照護［4］。本研究將CNP模式與延伸護理服務聯合應用，形成貫穿于住院及家庭的系統化護理模式，并將其應用于平頂市第一人民醫院2018年5月—2020年5月收治的96例復雜肝內膽管結石術后患者護理中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第一人民醫院復雜肝內膽管結石術后患者96例（2018年5月—2020年5月），按照不同入院順序分為兩組，每組各48例。對照組男25例，女23例，年齡32～68歲，平均年齡（50.23?8.16）歲，手術方法：左側肝葉切除12例；左右兩側肝葉切除8例；不規則肝膽切除術28例；聯合組男24例，女24例，年齡30～70歲，平均年齡（51.10?9.33）歲，左側肝葉切除15例；左右兩側肝葉切除10例；不規則肝膽切除術23例。兩組一般資料（年齡、性別、手術方法）均衡可比（P＞0.05），本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：（1）經影像學檢查均確診為復雜肝內膽管結石者；（2）具有良好認知讀寫能力者；（3）簽署知情同意書者；（4）復雜肝內膽管結石史患者；（5）均無手術禁忌證者；（6）依從性良好，可長期堅持至護理結束者。1.2.2 排除標準（1）惡性腫瘤者；（2）存在嚴重感染性疾病；（3）患有精神障礙性疾病；（4）存在認知功能障礙者；（5）不能熟練使用智能手機者。

1.3 方法

兩組根據病情予以相應的手術方法治療。

1.3.1 對照組 采取常規護理，術后嚴密監測患者生命體征，告知患者及家屬注意事項，遵醫囑嚴格用藥，指導飲食、離床運動等，觀察并發癥發生情況，及時告知醫生處理。患者出院后每月電話隨訪1次，了解其術后康復狀況。

1.3.2 聯合組 給予CNP模式及延伸護理服務。（1）CNP護理。①組建CNP護理組，由護士長為小組長，肝膽專科護士為成員，組內討論制定個性化CNP護理方案（持續至術后7 d）。②術后1～3 d，關注患者體征變化，給予胃腸道護理，待腸鳴音恢復可進食少量溫水，排氣后進流食，依據患者實際病情盡早指導患者離床，防止壓瘡及下肢深靜脈血栓。疼痛患者可給予適量鎮痛藥物緩解疼痛。鼓勵患者樹立康復信心，積極配合護士以快速康復。③術后4～7 d。嚴密監測患者并發癥發生情況，若患者出現胸悶、氣促等癥狀，可能為胸腔積液，使患者保持坐位，給氧，及時通知醫生進行胸腔閉式引流。每日注意觀察患者切口有無紅腫、滲血，保持切口干燥、經常更換敷料，每天記錄患者體溫。做好引流管理工作，記錄每日引出液體量、顏色等，檢查患者有無腹膜刺激征，叮囑患者及家屬避免引流管擠壓或扭曲。（2）延伸護理服務。出院時建立“健康生活微信群”，出院患者掃碼加入，在群內發送出院須知，內容包括出院指導、院外注意事項、復查時間等，每日護士向群內發送健康教育知識，以肝內膽管結石危險因素、飲食運動指導、健康生活習慣養成等為主。患者有問題可隨時群內提問，護士看到會及時解答。組織1次病友同伴交流會，提前一周電話聯系類似疾病患者，預約參與時間，征得病友同意后定期舉行，邀請肝膽專家及護理經驗豐富護師講解疾病知識和預后技能，同時邀請目前病情控制良好，心理狀態保持較好的榜樣同伴上臺分享自我管理經驗和心理調節方法。鼓勵病友間私下加強交流，可相互幫助，共同對抗疾病。每周以視頻電話形式隨訪患者1次，詳細了解患者恢復情況，督促其提高自我管理意識，養成良好生活習慣。延伸護理持續至出院后1個月。

1.4 觀察指標

（1）兩組術后恢復時間比較，包括排氣時間、下床活動時間、進食時間。（2）兩組并發癥發生率比較，包括胸腔積液、切口感染、膽漏。（3）采用自護能力測定量表（ESCA）評估兩組干預前后自護能力，包括自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識4項，43個條目，每個條目0～4分，總分172分，評分與自護能力呈正相關。（4）兩組依從性比較，包括飲食、鍛煉、用藥、復查等，滿分100分，0～60分為依從性差；61～70分為依

從性尚可；71～90分為依從性良好；90分以上為依從性優秀。統計兩組依從性優良率。

1.5 質量控制

明確研究對象選例標準，嚴格按照標準選例；所有數據統計人員均于培訓后參與數據統計及調查。研究前進行課題相關研究人員培訓與考核，保證問題解答及處理一致性。問卷填寫應由患者本人自行完成，若有不懂地方可解釋，不給予任何引導性指導。對所有收集資料進行統一處理，雙人錄入、核實。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以均數?標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 術后恢復時間

聯合組下床活動時間、排氣時間、進食時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 術后恢復時間（±s） h

表1 術后恢復時間（±s） h

組別聯合組（n=48）對照組（n=48）tP下床活動時間12.57?2.78 15.96?3.10 5.641＜0.001排氣時間7.61?1.82 10.94?2.39 7.680＜0.001進食時間8.03?1.65 11.05?2.37 7.245＜0.001

2.2 并發癥發生率

聯合組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 并發癥發生率 例（%）

2.3 自護能力

干預后聯合組ESCA評分較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 自護能力（±s） 分

表3 自護能力（±s） 分

組別聯合組（n=48）對照組（n=48）tP干預前104.67?9.66 106.38?10.01 0.852 0.397干預后153.62?12.83 137.15?10.69 6.833＜0.001

2.4 依從性

聯合組依從性優良率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 依從性 例（%）

3 討論

隨著人們生活環境及生活方式變化，目前肝膽結石發病人數逐年上升，部分復雜肝內膽管結石患者需行肝葉切除術治療，對肝功能有一定損傷，影響患者日常飲食、生活習慣，因此對術后患者實施科學合理的護理干預十分必要［5-6］。

CNP護理模式是院內護理模式的其中一種，其強調有序性、規范性，使護士能按照精心制定的臨床護理路徑方案執行護理操作，有助于改善護理效果［7］。同時，為使復雜肝內膽管結石術后患者出院后也能接受連貫的專業護理服務，本研究選擇延伸護理模式聯合應用，從結果來看，聯合組下床活動時間、排氣時間及進食時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，干預后ESCA評分高于對照組，表明兩種護理模式聯合應用后，一方面使患者恢復時間縮短，并發癥發生率降低；另一方面使患者出院后的自護能力明顯改善。分析原因認為，院內實施CNP護理時依據復雜肝內膽管結石術后恢復特點制定臨床護理路徑，通過加強監護管理、鼓勵患者積極配合治療、給予嚴密的并發癥防治措施等，可有效改善患者術后恢復效果，減少并發癥發生，加快其康復速度。在患者出院后本研究將延伸護理與微信平臺相結合，采用建立微信群形式與患者加強院后聯系，護士通過在群內分享健康教育知識、解答患者問題、每周進行線上隨訪等，均能提高患者自護認知、自護意識及自護能力。薛繼蓮等［8］專家將CNP模式與延伸服務應用于結直腸癌患者化療中后發現，患者住院費用降低，住院時間縮短，護理認可度提高。由此可見，CNP護理模式+延伸護理模式護理應用效果良好，臨床可大力推廣應用。

另外，本研究還有結果顯示，聯合組依從性優良率高于對照組，可見CNP護理模式聯合延伸護理模式對雜肝內膽管結石術后患者依從性也有積極作用。在延伸護理中，護士通過微信群能對患者的日常自護情況進行監管，充分了解其遵醫行為，同時，病友同伴的榜樣激勵作用也能使患者增加自護意識，對術后康復保持自信心，在加上護士每周的電話隨訪，均能對患者護理行為形成約束，從而提高其依從性。

綜上所述，CNP模式與延伸護理服務結合后應用于復雜肝內膽管結石術后患者，不僅能促進患者術后恢復，減少并發癥，還能提高患者院外自護能力。