急診床旁超聲在院外心臟驟?；颊呔戎沃械呐R床應用價值

楊寧 姚遠 趙亮 郗玉珍 江奕

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是因為各種可逆性與不可逆性病因引起的心臟射血功能突然停止，造成全身血液循環中斷、呼吸停止和意識喪失，是臨床最嚴重、最危急的疾病，需要施救者立即進行心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）[1]。在進行CPR的同時，急診醫師需要快速尋找CA的可逆性病因，并針對可逆性病因做出精準化治療。急診床旁超聲（point of care ultrasound，POCU）具有快速、便攜、無創、直視化、不影響胸外按壓等優點，在CPR中有重要價值。筆者回顧POCU在院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者的救治效果，并與常規復蘇患者進行比較，探討POCU的臨床價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2017年1月至2018年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院通過CPR搶救OHCA患者152例，患者到達急診室時均表現為CA。其中2017年的70例搶救時醫院未使用床旁超聲儀，作為常規復蘇組；2018年的82例搶救時已使用床旁超聲儀，作為超聲復蘇組。兩組患者均排除：（1）院內CA患者；（2）到達急診室患者家屬要求放棄，未進行CPR患者；（3）疾病終末期患者。兩組患者性別、年齡、入院前時間、既往是否有心血管病史、是否有第一目擊者、院前是否使用自動體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）、院前是否進行胸外按壓、是否由120轉送至醫院等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 兩組CPR醫療團隊人員無明顯變動，均參照《2015年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南》[2]進行培訓并完成考核。常規復蘇組采用徒手CPR，按壓深度5～6 cm，按壓頻率為110次/min，由音樂節拍器引導（搶救室配備）。經口氣管插管、腎上腺素1 mg/ml（1∶1 000）3 min靜脈推注1次、電除顫、鹽酸胺碘酮糾正心律失常，及時糾正水電解質酸堿失衡。超聲復蘇組采用深圳開立生物醫療科技股份有限公司S9Pro超聲儀。超聲復蘇組在常規復蘇組的基礎上，參照目標導向超聲生命支持評估[3]（foused echocardiographic evaluation in life support，FEEL）流程及心臟驟停超聲診斷方案[4]（sequential echographic scanning assessing mechanism，SESAME）進行復蘇，急診醫師在胸外按壓2 min后檢查動脈搏動的10 s內對患者進行評估。POCU評估醫師均參加中國重癥超聲培訓體系，可獨立完成POCU相應操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者恢復自主循環（return of spontaneous circulation，ROSC）率、腦復蘇成功率、達到ROSC時間、胸外按壓2 min后評估患者用時及病因明確情況。其中，ROSC定義為經心肺復蘇后自主循環恢復或捫及脈搏并持續20min以上[5]。腦復蘇成功的標準參考《心肺復蘇后昏迷患者早期神經功能預后評估專家共識》[6]，即患者出院時以格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級（cerebral performance category，CPC）評估，CPC 1～2級為腦復蘇成功。

2 結果

2.1 兩組患者救治效果的比較 超聲復蘇組ROSC率、腦復蘇成功率、病因明確率、達到ROSC時間均優于常規復蘇組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。超聲復蘇組在胸外按壓2 min后評估患者平均用時稍高于常規復蘇組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者救治效果的比較

2.2 POCU征象及治療情況 超聲復蘇組應用床旁超聲對CA患者進行評估，以超聲征象作為直接證據發現病因18例，超聲征象作為間接證據需結合病史及臨床表現發現病因24例。另外，超聲發現假性無脈性電活動2例，心肺復蘇30 min內始終未見心肌及瓣膜搏動30例，見表3。

表3 POCU征象及治療情況

3 討論

在中國心源性猝死發生率為41.8/10萬人，每年死亡54.4萬人[7]。當患者發生CA，超過4～6 min即可造成全身器官功能損傷，其中對腦組織可造成不可逆性的損害。有報道對2012年北京市CPR數據統計，OHCA出院存活率僅1.3%，神經功能預后良好只有1%[8]。

常規情況下，急診醫師一般會通過現病史、既往病史、血氣分析等實驗室檢查以及復蘇后心電圖等信息尋找CA的病因。然而，急診醫師在臨床實踐中，因部分CA患者起病急、無家屬、無目擊者而無法第一時間獲取病史，只能憑借極少的信息，根據經驗判斷引起CA的病因。即使高度懷疑某種疾病，也因缺乏有力證據，無奈選擇相對保守的治療，在一定程度上增加了致殘率和病死率。因此，急診醫師需要更多實用、簡捷的新技術更快速、準確地找到CA的病因。POCU被譽為“看得見的聽診器”，近幾年在急重癥醫學領域得到廣泛應用，尤其是在CPR救治中，以其快速性、便攜性、無創性、直視化、不影響胸外按壓等優點，有助于提高ROSC率。Breitkreutz等[3]在2007年最早提出FEEL流程，Lichtenstein等[4]在2015年提出SESAME方案，急診醫師可以根據實際情況靈活選擇，但無論FEEL流程還是SESAME方案，都說明POCU在CPR中具有重要價值。《2015年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南》[2]中推薦急診醫師應用POCU尋找有力證據對CA病因作出判斷，幫助評估與指導CPR的實施、策略及時限。

POCU在CPR中的作用主要體現在快速識別可逆性病因、直視下觀察心臟病理生理變化、識別假性無脈性電活動以及復蘇后患者器官目標導向性管理[9]。引起CA的可逆病因主要包括5T5H[10]：張力性氣胸（tension pneumothorax）、心包壓塞（cardiac tamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis pulmonary）、冠脈血栓（thrombosis coronary）、低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、低體溫（hypothermia）、低鉀/高鉀血癥（hypokalemia/hyperkalemia）、低血糖/高血糖（hypoglycemia/hyperglycemia）。本研究中急診醫師使用POCU主導或協助檢出低血容量性休克6例、張力性氣胸2例、心包壓塞1例、肺栓塞8例、心肌梗死7例、心源性休克8例、假性無脈性電活動2例，針對病因治療后病情均好轉。假性無脈性電活動是指無法觸及大動脈搏動，但確實存在心肌收縮情況，Paradis等[11]研究200例患者中，98例出現電機械分離現象，其中39例為假性無脈性電活動，約41.5%的無脈性電活動其實是假性無脈性電活動。本研究中發現的2例接受針對性的救治措施，而非除顫治療。本研究中超聲復蘇組腦復蘇成功率明顯高于常規復蘇組，原因是POCU提供直接或間接證據可以解除CA可逆性病因，及時恢復腦灌注。超聲復蘇組ROSC率、達到ROSC時間、腦復蘇成功率、病因明確率均好于常規復蘇組。此外，急診醫師根據POCU提供的證據，可以更好的與家屬交流病情，避免醫患矛盾的發生。POCU同時可以協助判斷CPR的截止時間，例如在CPR 30 min內始終未見心肌及瓣膜活動，說明患者恢復自主循環的可能性渺茫，有助于急診醫師作出終止CPR的決定，避免浪費更多的醫療資源[12-13]。

急診醫師通過中國重癥超聲及急診科內規范化培訓，獨立完成FEEL流程及SESAME方案是可行的[4，14-15]。本研究超聲復蘇組在胸外按壓2 min后評估患者平均用時（7.51±0.97）s，常規復蘇組平均用時（7.40±0.91）s，差異無統計學意義（P＞0.05），并且均在10 s內完成，說明POCU在不影響CPR質量前提下完成是可行的。

但本研究也存在不足之處，由于CA患者起病急、病情危重及醫學人文倫理的限制，無法進行隨機對照、前瞻性研究。本研究僅為單中心、小樣本回顧性隊列研究，病例樣本量較少，回顧時間較短，存在一定的局限性。以后需要多中心、更大樣本量的病例資料，進一步完善本研究。

綜上所述，在CPR過程中，急診醫師目標導向性地針對心臟、肺部、主動脈、下腔靜脈及胸腹腔進行檢查，尋找CA可逆性病因，制定針對性治療方案。在CPR過程中應用POCU檢查，不影響CPR質量，可以快速發現CA病因，提高ROSC率、腦復蘇成功率、縮短達到ROSC時間，值得臨床推廣應用。