綜合腦保護治療在急性腦梗死中的應(yīng)用價值

劉仲秋

山東省巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東巨野 274900

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是老年人常見的心血管疾病，是由腦局部缺氧、缺血導(dǎo)致的腦局部缺血性壞死或腦軟化[1]。腦組織缺氧、缺血和代謝異常不僅直接參與腦損傷的過程，并與其他繼發(fā)性損傷共同加重了腦組織損傷[2-3]。因此，治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)梗阻部位的血供，改善患者側(cè)支循環(huán)和血管功能，搶救可逆性受損神經(jīng)元，并減少再灌注損傷[4-5]。近年來臨床開發(fā)了許多腦保護治療措施，但關(guān)于綜合腦保護治療在ACI中的應(yīng)用報道較少。本研究通過進行隨機對照試驗，旨在明確綜合腦保護治療，包括持續(xù)亞低溫治療，高濃度吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、維持內(nèi)部環(huán)境和顱內(nèi)壓穩(wěn)定等對ACI患者的療效，并重點觀察其對患者腦氧代謝，血液流變學(xué)以及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月在巨野縣人民醫(yī)院治療的90例急性腦梗死患者。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組男27例，女18例，年齡66～82歲，平均（70.44±3.34）歲，平均體重（59.35±4.46） kg，發(fā)病時間0.3～4.0 h，平均（2.37±1.02）h，入院時平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分（20.37±2.01）分；對照 組 男25例，女20例，年 齡65～83歲，平 均（69.12±3.82）歲，平 均體 重（60.03±4.65） kg，發(fā) 病 時 間0.3～3.8 h，平 均（2.17±0.92） h，入 院 時 平 均NIHSS評 分（20.28±2.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)CT、MRI等臨床檢查診斷為急性腦梗死[6]的患者；②年齡≥60歲；③發(fā)病至就診時間≤4 h。排除標準：①合并既往急性腦梗死病史者；②患有精神系統(tǒng)疾病的患者；③合并嚴重的心、肝、腎、肺及血液系統(tǒng)等疾病者。所有患者均知情本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準進行。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)標準化治療，包括利用呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、清除氧自由基、降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、保護腦細胞、消炎和其他標準治療方法。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，使用綜合腦保護治療，包括：①高濃度吸氧：借助TBird VELA型呼吸機（薈翊醫(yī)療科技有限公司），在保證氧氣濃度（100%純氧）及適當呼氣末正壓的條件下，予患者吸氧治療，1次/8 h，每次治療1 h，10次為1個療程；②持續(xù)亞低溫：采用SDL-V型雙控顱腦降溫儀（北方醫(yī)用設(shè)備有限公司）進行治療，采用自動調(diào)溫模式，溫度設(shè)定為33～34 ℃，維持至手術(shù)后5 d，隨后按每天1℃進行復(fù)溫，復(fù)溫速度控制在0.1℃/h以內(nèi)，當溫度達到36℃時，撤出降溫儀，讓患者自然復(fù)溫。③鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：靜脈注射丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格20 ml∶0.2 g）0.5～3.0 mg/（kg·h）和芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）25～200 μg/h，以維持BIS在60～80。④維持內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定性：保證血液中Na+濃度在130～150 mmol/L，血細胞比容≥0.36；⑤腸道內(nèi)營養(yǎng)：在24 h內(nèi)進行腸內(nèi)喂養(yǎng)，3～5 d達到足夠的營養(yǎng)支持；⑥顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：當ICP≥20 mmHg，需間隔6 h靜脈輸注150 ml 20%甘露醇（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20113443，規(guī)格100 ml∶20 g），必要時進行腦脊液引流。兩組患者術(shù)后均進行4周的隨訪，并在術(shù)后4周評估患者神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標

①兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化：包括動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度（SjvO2）、血氧飽和度（SpO2），采集橈動脈血及頸靜脈血各4 ml，用血氣分析儀進行血氣分析，計算腦血氧代謝指標含量；②兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較：通過毛細管黏度計測定法測定并計算全血黏度、血漿黏度、全血比黏度；③神經(jīng)功能：采用NIHSS[7]及Barthel指數(shù)評定量表（barthel index scale，BI）[8]進行評估。NIHSS總分45分，得分越低說明患者神經(jīng)功能越好；BI總分100分，得分越高說明患者獨立生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，并行χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本配t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準選取雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化比較

治療前，兩組患者的Da-jvO2、SjvO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Da-jvO2、SpO2均明顯高于治療前，而SjvO2均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組Da-jvO2、SpO2明顯高于對照組，SjvO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化（±s）

表1 兩組患者治療前后腦血氧代謝指標變化（±s）

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2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較

治療前，兩組患者全血黏度、全血比黏度、血漿黏度指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者全血黏度、全血比黏度、血漿黏度均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s，mPa·s）

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較（±s，mPa·s）

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2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者的NIHSS及BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，而BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較（±s，mPa·s）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較（±s，mPa·s）

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3 討論

急性腦梗死患者的腦組織病灶由中央壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，在缺血區(qū)域的半暗帶中仍然存在側(cè)支循環(huán)，并且可以獲得一定的血液供應(yīng)[9]。此外，在發(fā)病后仍然存在大量存活的神經(jīng)元，且腦損傷仍然是可逆的，通過血液的快速恢復(fù)可以有效改善腦部新陳代謝，促進神經(jīng)細胞存活并恢復(fù)正常功能[10]。因此，通過改善缺血區(qū)域周圍的血供，保護可逆性受損神經(jīng)元是治療急性腦梗死的關(guān)鍵。

呼吸機高濃度吸氧治療可將患者維持在一定的氧氣濃度和壓力下，實現(xiàn)類似α-腎上腺素的作用使血管收縮，減少局部血容量，消除腦水腫，從而達到治療目的[11]。在急性腦梗死患者中，高壓氧復(fù)蘇在臨床上更常用，可以有效地降低殘疾率和死亡率[12]。但是，患者早期的生命體征不穩(wěn)定，需要進行ICU護理治療，無法進行早期高壓氧治療。因此，研究中采取了呼吸機高濃度吸氧治療，以改善患者頸動脈和動脈血氧分壓，改善腦氧代謝。此外，對于窒息的患者實施了早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)，可有效恢復(fù)患者呼吸，糾正低氧血癥，改善預(yù)后。亞低溫療法可通過化學(xué)或物理方法將體溫降低至28～35℃，抑制NO、自由基和興奮性氨基酸等有害物質(zhì)的釋放，減輕炎癥，保護血腦屏障，并減少大腦代謝[13]。

本研究通過綜合腦保護治療后觀察組取得了更好的臨床療效。研究結(jié)果表明，治療后兩組腦氧代謝指標和血液流變學(xué)指標均較治療前得到顯著改善，但觀察組Da-jvO2、SpO2明顯高于對照組，而SjvO2、全血黏度、全血比黏度和血漿黏度均明顯低于對照組，說明觀察組具有更好的療效。相關(guān)的研究[13-14]也表明，腦損傷后2.5 h內(nèi)，患者進行長期的亞低溫治療（5 d）可以有效改善患者的體液和細胞免疫功能，而沒有嚴重的并發(fā)癥，并且可以降低術(shù)后2周的死亡率。Zhou等[15]的研究也顯示，對老年ACI患者進行持續(xù)亞低溫、吸氧、鎮(zhèn)靜等治療可有效改善患者腦氧代謝及血液流變學(xué)，這與本研究結(jié)論一致。本研究進一步比較了兩組神經(jīng)功能情況，結(jié)果顯示：觀察組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，具有更低NIHSS評分和更高的BI評分，提示綜合腦保護治療可進一步改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。本研究存在一定的局限性，作為一項單中心的小樣本量研究，結(jié)果的代表性受到限制，還需要進行多中心、大樣量的隨機對照試驗加以驗證。此外，本研究未觀察不同腦梗死部位的療效差異，這是將來值得進一步研究的方向。

綜上所述，綜合腦保護治療可有效改善急性腦梗死患者的腦氧代謝、血液流變學(xué)及神經(jīng)功能，對改善患者預(yù)后具有重要作用。