重癥腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血障礙的危險(xiǎn)因素分析

陳路佳 曹云川

創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)可致死、致殘的重要原因之一，是44歲以下患者死亡的首位原因[1]。創(chuàng)傷性凝血障礙（trauma-induced coagulopathy，TIC）是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，以及創(chuàng)傷造成的組織低灌注，引起機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙，并以出血為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生TIC的危險(xiǎn)性增加，其死亡率是非TIC患者的4倍[2]。早期識(shí)別治療TIC，對(duì)提高重癥創(chuàng)傷患者生存率有十分積極的意義。腹部是第三常見(jiàn)的創(chuàng)傷部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，7%～10%的創(chuàng)傷患者傷及腹腔[3]。腹部創(chuàng)傷患者通常傷情較重，常伴有其他器官的損傷，約有一半患者需要手術(shù)治療[4]。本研究回顧分析75例急診開(kāi)腹手術(shù)的重癥腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，以探討與TIC相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年6月—2019年7月在福建省立醫(yī)院福建省急救中心首診的，行急診開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析。急診手術(shù)定義為入院后24 h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）≥16分；外傷發(fā)生時(shí)間距離入院≤12 h；既往無(wú)其他重大疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕患者；口服抗凝藥物患者；惡性腫瘤或使用免疫抑制劑患者；在來(lái)院前在外院接受過(guò)手術(shù)治療的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)患者入院時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平，把患者分為T(mén)IC組（18例）及非TIC組（57例）。TIC患者定義為入院時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5[5-6]。INR測(cè)定儀器為STA-R Evolution全自動(dòng)凝血分析儀。

1.3 觀察指標(biāo)

在嚴(yán)格遵守患者隱私的基礎(chǔ)上，本研究采取查詢(xún)住院電子病歷的方式跟蹤采集患者的在院的臨床資料，比較患者的一般情況、創(chuàng)傷性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、休克指數(shù)、腹部簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分（abbreviated injury scale，AIS）、ISS、入院化驗(yàn)指標(biāo)、輸血情況、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)及在院死亡率在兩組之間的差異。多因素回歸分析各資料數(shù)值間的相關(guān)性。ISS評(píng)分把全身分成六個(gè)部位。采用簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分表（2005年版本，2008年更新）計(jì)算每個(gè)部位的AIS分值。ISS等于三個(gè)受傷最重部位的AIS分?jǐn)?shù)的平方的和[7]。本研究AIS評(píng)分依據(jù)患者出入院病歷醫(yī)師診斷、CT檢查結(jié)果和術(shù)中情況三者綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)量資料分析，先運(yùn)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析變量是否符合正態(tài)分布。對(duì)于數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)以（±s）表示；兩組資料均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示；兩組資料均數(shù)之間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析TIC與潛在危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入75例重癥腹部創(chuàng)傷患者，平均年齡（44.0± 14.6）歲，男性60例，占80.0%。鈍性外傷患者59例，占78.67%。ISS（28.3±9.3）分。TIC患者18例，占24.0%。輸血患者51例，占68.0%。納入患者在院死亡率為6.7%（n=5）。5例患者的死亡原因?yàn)椋憾嗥鞴俟δ芩ソ?例，死亡時(shí)間分別在入急診室后4、5和7 d；大出血1例，距入急診室10 h；膿毒性休克1例，距入急診室5 d。TIC患者較非TIC患者有著更高的AIS、ISS、INR、血漿輸注量、ICU住院天數(shù)和在院病死率；非TIC患者較TIC患者有著更高的血小板和白蛋白數(shù)值（見(jiàn)表1）。結(jié)合表1，將經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：AIS、ISS、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白納入行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高的ISS評(píng)分和低的血小板計(jì)數(shù)與創(chuàng)傷患者TIC的發(fā)生有關(guān)（見(jiàn)表2）。

表1 納入患者臨床數(shù)據(jù)的比較

表2 TIC與休克指數(shù)、ISS、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

TIC是決定創(chuàng)傷患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，它與患者的多器官功能衰竭發(fā)生率相關(guān)，對(duì)比非TIC患者，TIC患者有著更高的致殘率和死亡率。TIC對(duì)死亡率的影響不僅限于出血造成的死亡，凝血障礙患者在各項(xiàng)外傷的并發(fā)癥的發(fā)生率（包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎功能不全等）中均高于非TIC患者。了解TIC潛在危險(xiǎn)因素有助于我們及時(shí)認(rèn)識(shí)和診斷病情，提高患者的生存率。

凝血障礙在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生，將近20%的入院重癥創(chuàng)傷患者存在TIC[2]。于此對(duì)應(yīng)，在本研究中，24.0%的重癥腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生了TIC。研究還發(fā)現(xiàn)TIC患者需要輸注更多的血漿，更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間以及較高的院內(nèi)死亡率，這些發(fā)現(xiàn)也與國(guó)際上對(duì)于創(chuàng)傷患者的研究結(jié)論相一致[8]。

TIC的發(fā)病是多因素的，其確切機(jī)制仍然不完全明確，可能參與的發(fā)病機(jī)制包括蛋白C的活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物的脫落、兒茶酚胺的釋放、血小板功能障礙、纖維蛋白溶解增強(qiáng)、凝血因子缺乏、低溫、低灌注、酸中毒和血液稀釋等[9-10]。創(chuàng)傷導(dǎo)致的“致死三聯(lián)征”：血液稀釋、酸中毒和低體溫會(huì)進(jìn)一步加劇凝血障礙。隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度加重，組織損傷、缺血、炎癥和交感-腎上腺軸的激活程度都隨之增加。本研究中，TIC與ISS評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，即與創(chuàng)傷程度獨(dú)立相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)馬飛[11]研究結(jié)論一致，該研究在對(duì)560例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的研究中也得到了同樣結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量與TIC的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。原因可能為：血小板對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要，當(dāng)血管受到創(chuàng)傷而失血時(shí)，血小板能迅速黏附于創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子，隨后能夠釋放促凝因子形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子。創(chuàng)傷患者血小板計(jì)數(shù)低預(yù)示著更高的死亡率。血液稀釋和持續(xù)消耗的影響也導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)的減少。該結(jié)論與Wannberg等[12]對(duì)入住ICU的創(chuàng)傷患者的研究相一致，該研究認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)失血性休克患者的28天總體死亡率和急性腎功能不全的發(fā)病情況。

本研究存在著如下局限：第一，患者是非連續(xù)性的，而且樣本量不夠大，這是有些差異指標(biāo)未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。第二，由于無(wú)法搜集到患者院前治療具體情況，導(dǎo)致患者在來(lái)院前的輸血情況無(wú)法明確，這也許是在本研究中，非TIC和TIC的患者在輸注紅細(xì)胞量上沒(méi)有顯著差異的原因之一。第三，相關(guān)性并不表明因果關(guān)系。我們?nèi)孕枰M(jìn)一步行前瞻性研究明確腹部外傷患者發(fā)生TIC的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究首次探討分析了嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者中TIC的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素。TIC的發(fā)生與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度以及血小板水平有關(guān)。因此，臨床上對(duì)于高危患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮并處理潛在的凝血障礙。