四分之一中點相交法在新生兒橈動脈采血中的應用研究

王曉純

新生兒的血管細小、肉眼上難看清且觸摸亦非常困難，因此對新生兒進行抽血檢查的難度遠遠高于成年人，在新生兒科，常用的采血方法有股靜脈采血、股動脈采血、橈動脈采血等，其中，以股靜脈采血和橈動脈采血使用最多,股靜脈采血時因患兒的雙腿亂動、需一人固定一人穿刺才能采血，需要2名護士才能操作，對人力資源要求較高。橈動脈采血因固定患兒方便、暴露面積少、解剖位置表淺、容易觀察抽血后有無血腫、一次采血量較多可以滿足臨床檢查需求且一名護士即可操作等原因，在我科應用比較多，也是臨床搶救急危重癥患兒的重要操作技術[1]。但新生兒的橈動脈不像成年人容易觸摸到，尤其是早產兒，更是難以觸摸到動脈的搏動，如操作不慎易導致穿刺失敗及局部瘀斑或血腫的發生，按照教科書上推薦的先觸摸到動脈搏動再進行穿刺的方法應用于新生兒科有一定的局限性，為提高新生兒動脈采血的成功率，我科醫護人員在反復研究新生兒橈動脈生理解剖位置的基礎上，經過反復多次臨床實踐，研究出四分之一中點相交法進行新生兒橈動脈穿刺，操作方便，新手也能快速上手，無需觸摸動脈搏動，成功率較高，且能提高效率，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：（1）出生28天內，首次在我科進行橈動脈穿刺的新生兒。（2）Allen試驗[2]陰性。（3）新生兒凝血功能正常，且新生兒監護人同意入組。（4）橈動脈處皮膚完整，無硬結，無破損，無瘢痕。排除標準：新生兒監護人不同意入組。在試驗過程中，對新生兒監護人采取“完全自愿，患者至上”的原則，并對新生兒所有的資料進行保密，患兒監護人可隨時退出試驗。

1.2 一般資料

選擇2019年1月—2020年8月在我院新生兒科住院，且需要進行抽血檢查的患兒，通過隨機數字表法將120例新生兒隨機分為對照組和試驗組，兩組新生兒各60例，第一次采血全部選擇在右手橈動脈處進行動脈采血，對照組新生兒男嬰33例，女嬰27例，早產兒36例，足月兒24例，診斷為新生兒病理性黃疸16例，高危兒19例，足月低出生體質量兒12例，新生兒肺炎2例，早產低出生體質量兒5例，新生兒肺透明膜病6例，出生體質量（3.15±0.57）kg，日齡（4.59±0.76）d。試驗組新生兒男嬰31例，女嬰29例，早產兒34例，足月兒26例，診斷為新生兒病理性黃疸17例，高危兒15例，足月低出生體質量兒13例，新生兒肺炎3例，早產低出生體質量兒6例，新生兒肺透明膜病6例，出生體質量（3.19±0.42）kg，日齡（4.48±0.39）d。兩組新生兒一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 備好采血用物，雙人核對醫囑、采血標簽、采血試管及采血用具完好，推治療車到新生兒床旁，根據動脈采血標簽再次雙人核對患兒手腕帶上的床號、姓名、住院號、性別，將一次性墊巾置于患兒右手橈動脈下，常規消毒局部皮膚，直徑大于5 cm，操作者修剪指甲、操作前按七步洗手法洗手，操作時用左手固定好患兒右手，防止手部亂動亂晃，消毒操作者左手示指和中指，用左手示指和中指觸及前臂掌側腕關節上2 cm動脈搏動最明顯處，并固定動脈于兩指間，右手持注射器與動脈走向呈30°～45°刺入動脈，根據患兒的肥瘦及手腕部脂肪厚薄調節進針角度，見有鮮紅色血液涌進注射器，操作者左手繼續固定好患兒右手，防止患兒手亂動導致脫針，操作者用右手中指、無名指及小指協調用力抽取所需血液量，迅速拔出針頭，采血部位用無菌小棉球加壓止血5分鐘，避免出現血腫,按壓期間不可揉搓[3]。將所抽血的血液按照血培養、無添加劑管、凝血管、枸櫞酸鈉管、肝素管、EDTA管、草酸鹽-氟化鈉管的順序沿試管壁慢慢注入采血管至所需量，凡全血標本或有抗凝劑的采血管注入血液后需立即將采血管輕輕顛倒混勻5～8次，不可用力震蕩，再次核對采血醫囑、采血標簽、采血試管與采血對象是否相符，取下一次性墊巾，在執行單上雙人簽名核對，及時將血液送檢，安全處置抽血用物，使用后的采血針、注射器針頭等含血銳器物必須放入銳器盒，不能隨意丟在治療車下，以免造成針刺傷的院內不良事件。如采血過程中，血液不小心污染床單、衣服，即予更換新的床單、衣服，并將污染的床單、衣服用1000 mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后才送供應室消毒處理。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎上，根據橈動脈的實際解剖位置，對采血方式進行改良，使用四分之一中點相交法進行穿刺。將教科書上的用食指和中指觸摸動脈搏動，變為直接目測加連線定位法，以右手為例，將右前臂平分為四，第1個1/4與第2個1/4相交處做一垂直線，將新生兒第一條腕橫紋與第二腕橫紋的中點作一條水平線，將兩條線相交處，作為進針點，將患兒的手腕背伸30°～45°，操作者在進針點以15°～30°的角度進行穿刺，稍等片刻后，若未見回血，不要急于退針，可輕輕調節針頭位置，見回血后立即停止進針，回抽注射器，采集足夠量動脈血后將針快速拔出。

1.4 評價標準

一次動脈采血成功率=一次動脈采血成功例數/60×100%，局部皮膚血腫發生率=局部皮膚血腫發生例數/60×100%，血液溶血及凝血發生率=血液溶血及凝血發生例數/60×100%。橈動脈采血耗時計算方式為：從消毒橈動脈后開始計時，至成功抽出血液所花費的時間。

1.5 統計學方法

將資料用Excel表格整理后，采用SPSS 23.0統計學軟件，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率及并發癥比較

從表1可以看出，試驗組的一次采血成功率為85.00%，遠高于對照組的70.00%，局部皮膚血腫發生率、血液溶血及凝血發生率均低于對照組，分別為8.33%、3.33%。試驗組的動脈采血效果明顯優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、局部皮膚血腫發生率及血液溶血、凝血發生率比較

2.2 兩組患者采血耗時比較

從表2可以看出，試驗組的采血耗時明顯少于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。

表2 兩組患者進行橈動脈采血耗時比較（min， ±s）

表2 兩組患者進行橈動脈采血耗時比較（min， ±s）

組別 例數 橈動脈采血耗時對照組 601．31±0．61治療組 601．01±0．47 t值 - 3．018 P值 - 0．003

3 討論

新生兒科的護理工作一直都是護理的難點和重點，對護士要求較高，每個新生兒的一舉一動都緊緊牽動著父母的心，如何提高新生兒存活率及后期生存質量有賴于血液標本的檢查[4]，新生兒科護士在工作中稍有不慎，都有可能引起醫療糾紛。目前我國臨床護士總體人力資源嚴重不足，流動性大，新入職低年資護士多，臨床經驗與技術水平普遍不足[5]，新生兒科的各項操作技術對護理人員的要求又很高，因此，能夠快速提高采血穿刺技術，是臨床所必需。新生兒的血流分布主要集中在內臟以及軀干等部位,因血管細小，血管充盈度很低[6]，難以直視，導致采血難度較大[7]，橈動脈在橈骨下端與橈側腕屈肌腱之間位置較淺，位置淺表，周圍無大血管和神經伴行[8]，相對于股動脈、股靜脈，視野廣闊，固定方便，不需反復穿衣脫衣，誤傷周圍血管及神經的概率較低[9]，穿刺完畢后能更直觀的觀察到穿刺部位有無血腫和滲血，是穿刺的理想部位[10]，在新生兒科已經取代了常規的靜脈采血[11]，我科醫護人員熟悉血管的走向，對臨床上常規進行橈動脈采血法進行改良，針對新生兒動脈搏動微弱，難以觸及的特點，研究出更為直觀的目測定位法，簡單方便，操作快捷，無需耗費時間反復觸摸動脈搏動，護理人員容易上手，即使是新護士，培訓一遍也能快速掌握要領，可以讓護士在穿刺時充滿自信，邢艷認為[12]，確保穿刺成功的主要條件為護理人員的自信心以及良好的心態。科室經過多次反復的臨床實踐，發現常規的橈動脈采血方法成功率高于常規采血法，抽血后局部出現血腫和滲血的機率亦低于常規組，其原因可能與橈動脈被擠壓后搏動弱，穿刺難度加大，難以一次穿刺成功有關[13]，且常規組觸摸到的動脈搏動若隱若現，干擾操作者進針，或者操作者觸摸到的搏動為操作者本身的指脈搏動，也會導致誤判新生兒橈動脈搏動位置。列錦艮等[14]認為,對新生兒進行橈動脈穿刺時,有回血出現后立即停止進針，采集完后將針快速拔出，再用無菌棉球適當壓力下按壓采血位置，可以防止血腫、局部瘀斑出現。四分之一中點相交法是根據橈動脈解剖體表投影的原理，避免了觸摸動脈搏動不準確的干擾，可降低定位誤差,與王艷[15]的研究結果一致,新生兒不僅血管小，其整個手臂也很小，但最適宜橈動脈穿刺的范圍也很小，且新生兒的血管彈性非常好，血管固定，不易滑動，反而更容易找到穿刺部位，穿刺的角度根據患兒的體質量情況進行相應調節，根據進針時是否有血液涌出的的情況，輕輕調節進針的方向，但是穿刺后如未見回血，不可急于進退針頭，需稍等片刻，因為針頭進入動脈后易引起動脈收縮[16]。

綜上所述，采用四分之一中點相交法進行新生兒橈動脈采血，采集到血液的成功率較高，因一次穿刺成功率高，避免了反復穿刺，因此，采集出的血液溶血及凝血率較低，穿刺口發生血腫的機率較低，且固定方便，可只由一名護士進行操作，可以降低人力資源的消耗。該法是我科醫護人員工作多年，根據解剖原理總結出來的經驗，臨床效果不錯，可供新生兒科其他護理同仁借鑒和參考。