創建癌痛規范化治療示范醫院的實踐與成效

□ 丁海櫻 DING Hai-ying 張沂平 ZHANG Yi-ping

疼痛是腫瘤患者最常見的伴隨癥狀之一，約59%正在接受治療的腫瘤患者、64%晚期腫瘤患者以及33%已接受根治治療的腫瘤患者合并疼痛[1]，成為影響腫瘤患者生活質量的重要因素[2]。為進一步規范癌痛診療行為，提高癌痛規范化治療水平，改善腫瘤患者生活質量，原國家衛生部于2011年在全國范圍內開展了“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，全國范圍內絕大多數地區逐步建立了“癌痛規范化治療示范病房”，大大提高了癌痛的規范化診療[3-4]。但是如何通過癌痛示范病房的帶動和示范作用，以點帶面，全面推進癌痛規范化診療管理，改善癌痛患者醫療服務，是進一步深化癌痛規范化治療工作的重要議題。

為此，浙江省衛計委在癌痛規范化治療示范病房推廣基礎上，2015年8月發文在全省范圍內開展“癌痛規范化治療示范醫院”創建活動(浙衛辦醫政〔2015〕8號)，旨在進一步提高癌痛規范化治療水平，改善癌痛患者生活質量。筆者所在醫院積極響應浙江省衛計委文件精神，以“癌痛規范化治療示范病房”為依托，充分發揮其示范和帶動作用，全力投入“癌痛規范化治療示范醫院”創建活動，并積極探索示范醫院創建的可行模式。

癌痛規范化治療示范醫院創建

1.建立醫院癌痛管理體系

1.1 組織架構與職責。醫院建立了癌痛規范化治療管理架構(圖1)，成立由分管院長、醫務科、護理部、藥劑科、信息中心、臨床各科室等相關專業人員組成的“癌痛規范化治療”領導小組，和“癌痛規范化治療”專家小組，負責癌痛規范化治療的規范制定、培訓、病歷質量監控督導和持續改進工作。為保證“癌痛規范化治療示范醫院”創建工作質量，落實癌痛規范化治療的督查與反饋，由醫務科、護理部和“癌痛規范化治療”專家小組推薦指派，成立了由臨床醫生、臨床藥師和臨床護理人員組成的“癌痛規范化治療”檢查小組，定期檢查門診和住院患者癌痛病例規范化治療情況。為扎實推進癌痛規范化治療工作，醫院各腫瘤臨床治療病區和科室均建立了癌痛規范化治療小組，負責病區和科室癌痛規范化治療的各項事務，配合醫院職能科室做好癌痛規范化治療日常工作的開展和檢查。

圖1 癌痛規范化治療組織管理架構

1.2 癌痛管理制度。在完善癌痛規范化治療示范醫院創建相關組織架構的基礎上，醫院制定了創建癌痛示范醫院的具體實施方案、工作制度和流程，通過健全癌痛的篩查、評估、隨訪等標準操作規程，實現癌痛全程化管理。取消阿片類藥物藥占比，為癌痛示范醫院創建提供基礎保障；將癌痛管理納入醫院醫療和護理質量管理體系，明確癌痛病歷點評標準并建立獎懲措施。各癌痛小組間建立了良好的協調機制，由檢查小組負責定期檢查門診和住院患者的癌痛規范化治療情況并進行公示與獎懲，將發現的問題及時反饋給專家小組討論并制定整改措施，以達到持續改進的目的。

2.完善癌痛規范化治療流程

2.1 疼痛篩查。建立疼痛篩查信息化流程，對每一位就診腫瘤患者均執行疼痛篩查，有疼痛的患者隨即進行疼痛評估，包括疼痛部位、疼痛性質、疼痛評分以及既往使用止痛藥情況。

2.2 阿片類藥物治療知情同意。為保證患者明確癌痛治療風險及注意事項，建立阿片類藥物治療知情同意的信息化管控流程，即必須先簽署知情同意書，向所有癌痛患者及家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項后才能順利開具阿片類藥物醫囑，否則醫囑系統將彈出“必須簽署阿片類藥物知情同意書才可使用本藥”的提醒。

2.3 “常規、量化、全面、動態”的癌痛評估機制。(1)常規評估。癌痛常規評估是指醫護人員在患者就診時即主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄。此外，由于疼痛是人體第五大生命體征，因此將其與呼吸、血壓、脈搏、體溫一起納入患者每日的常規監測指標。(2)量化評估。采用數字評分法(NRS)、面部表情評分法等方法對癌痛患者的疼痛程度進行量化評估。(3)全面評估。使用簡明疼痛評估量表(BPI)對癌痛患者進行全面評估，除評估疼痛部位、性質及程度外還評估疼痛對患者情緒、睡眠、活動能力等生活質量的影響。全面評估應重視患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。(4)動態評估。癌痛動態評估是指持續、動態評估疼痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發痛情況，以及止痛治療的不良反應等。醫院采用電子化疼痛評估單實時記錄癌痛患者疼痛強度、藥物使用及劑量滴定、不良反應發生及處理。疼痛評估單填寫保存后可自動生成疼痛評估曲線圖，直觀地顯示患者疼痛強度變化趨勢以及疼痛性質變化，其對應的爆發痛解救、藥物劑量調整、藥物更換等處理措施一目了然。(5)疼痛評估的信息化管控。為保證所有疼痛患者均常規進行疼痛評估，建立了癌痛患者疼痛評估信息化管控流程，即必須先進行全面疼痛評估才可順利開具癌痛治療藥物，否則醫囑系統將彈出“必須記錄該病人疼痛護理評估后才可使用本藥”的提醒。

2.4 制定個體化的癌痛治療方案。按照中國《癌癥疼痛診療規范》(2018年版)[5]、WHO三階梯止痛原則及NCCN成人癌痛指南[6]，兼顧患者意愿，選擇合理的個體化的鎮痛方案，并進行規范的爆發痛解救及劑量調整，同時注重不良反應的防治。

2.5 癌痛患者隨訪。建立門診和住院癌痛患者隨訪信息化管理系統，對癌痛患者進行定期隨訪與指導，隨訪情況記錄于隨訪系統。隨訪內容包括疼痛評估、服藥依從性、藥物不良反應發生情況等。定期隨訪的目的在于及時了解患者的疼痛控制情況、疼痛變化、用藥依從性以及不良反應發生情況，從而可以針對患者疼痛情況及用藥問題進行個體化的指導，保證患者疼痛治療的有效性和安全性。

2.6 開設疼痛?？崎T診。門診治療是癌痛規范化治療的重要組成。癌痛規范化治療示范病房的建立為住院癌痛患者提供了規范化的癌痛治療，而對于癌痛規范化治療示范醫院的創建，必然還應包括癌痛門診規范化診療的內容[7]。醫院疼痛門診由腫瘤內科、疼痛科、麻醉科等癌痛專家坐診，積極探索門診癌痛患者規范化治療模式。此外，門診辦公室設專人負責癌痛患者門診專用病歷的建立、歸檔，并對癌痛患者定期隨訪，為癌痛患者門診規范化治療提供支持。

2.7 開展癌痛多學科協作。針對難治性癌痛患者，組織腫瘤科、疼痛科、麻醉科、介入科及藥劑科等有關科室進行多學科會診，保證患者鎮痛療效的同時盡可能減少不良反應的發生，提高患者生活質量。針對使用超大劑量阿片類藥物(嗎啡等效日劑量≥600mg)[8]的癌痛患者，要求必須先經醫院“癌痛規范化治療”專家小組會診后藥房才可調劑與發放藥品，從而保障超大劑量阿片類藥物使用的合理性和安全性。

3.評價指標。評價指標包括疼痛篩查率、疼痛評估率和疼痛隨訪率以及疼痛病歷合格率。其中疼痛病歷合格率從是否簽署阿片類藥物知情同意書、疼痛評估是否完全、滴定是否規范、治療藥物選擇是否合理、爆發痛解救是否規范、藥物更換或劑量調整是否規范、疼痛病程記錄是否完善等方面全面評估癌痛病歷的合格性。

結果

醫院自2015年12月開始著手癌痛規范化治療示范醫院創建工作，通過一系列舉措，建立了醫院癌痛管理體系，并借助信息技術實現了癌痛全程管理，2017年接受專家預評審，2018年順利通過評審。

1.疼痛篩查率、疼痛評估率和疼痛隨訪率。通過信息化流程管控，2017年患者疼痛篩查率、疼痛評估率均達100%。癌痛患者疼痛隨訪率逐年上升，2017年達90%以上(圖2)。

圖2 疼痛隨訪率變化

2.癌痛病歷合格率和問題發生率。2017年癌痛病歷合格率由2016年的50%上升至90%以上。示范醫院創建期間癌痛診療過程存在問題的發生率變化如表1所示，在阿片類藥物知情同意書、疼痛評估、滴定、治療藥物選擇、爆發痛解救、藥物更換或劑量調整、疼痛病程記錄中的不合理情況都明顯減少。由此可見，醫院癌痛規范化治療工作成效顯著。

表1 示范醫院創建期間癌痛診療過程問題發生率(%)

討論

在全國范圍內創建癌痛規范化治療示范病房的大背景下，已有眾多關于癌痛規范化治療的經驗報道，但均基于癌痛規范化治療示范病房創建的實踐。本研究基于癌痛規范化治療示范醫院創建的管理實踐，為廣大醫院提供了如何從癌痛示范病房以點帶面輻射到癌痛示范醫院的參考，有助于全面推進癌痛規范化診療管理，對于進一步提高癌痛患者疼痛控制率、改善癌痛患者生活質量具有重要意義。

1.重視醫院癌痛組織架構的作用。醫院“癌痛規范化治療”領導小組、專家小組、檢查小組以及治療小組的成立，使醫院癌痛管理更具組織性和目標性，從組織架構上保障癌痛規范化治療工作的有序開展。在確立覆蓋全院的癌痛管理組織架構基礎上，完善癌痛規范化治療流程與制度，落實癌痛治療工作的監督與整改，構建行之有效的癌痛規范化治療管理體系。

2.重視信息化在癌痛患者全程管理中的作用。通過對癌痛患者診療全程信息化管理，實現了優化診療流程、節約成本、提高工作效率、數據共享、個性化記錄、智能提醒等基本目標，并將癌痛管理從院內延續到院外。通過信息化流程，可以做到對門診及住院病人進行100%的癌痛篩查，并將癌痛患者的疼痛評估、阿片類藥物滴定、爆發痛解救與藥物劑量調整、藥物不良反應發生與處理等信息進行數據處理，建立患者癌痛檔案，提高癌痛評估的準確性，制定最佳的個性化癌痛治療方案。對出院患者定期電話隨訪，并在隨訪系統中記錄患者癌痛控制情況、藥物不良反應、治療依從性。從疼痛篩查、評估、滴定、不良反應防治到患者離院后的隨訪，實現了信息化在癌痛規范化全程管理中的應用。

3.加強癌痛專業技術人才培養與輻射。臨床診療水平的提升離不開專業技術人才的培養，因此醫院應全力支持選派醫師、藥師和護士參加癌痛規范化治療培訓，以打造專業的癌痛規范化治療多學科團隊。同時，鼓勵三級醫院癌痛專家深入基層醫院開展癌痛規范化治療的指導與幫扶工作，提高學術輻射能力。

4.加強難治性癌痛多模式鎮痛。隨著癌痛治療水平的提高，80%～90%腫瘤患者的疼痛能夠通過規范化藥物治療得以緩解[9]。但仍有10%～20%患者的疼痛通過常規的藥物治療效果不滿意和(或)出現不能耐受的不良反應，即為難治性癌痛[10]。難治性癌痛是醫生、患者面臨的重大難題，而多模式鎮痛在難治性癌痛中具有舉足輕重的地位[11]。已有證據表明神經阻滯、神經損毀、鞘內藥物輸注系統等方法具有降低阿片類藥物劑量、減少藥物相關副作用以及減輕經濟負擔等優點，可顯著提高患者的生活質量，已成為難治性癌痛多模式鎮痛必不可少的一部分[12]。