系統化疼痛管理模式在PICU操作性疼痛管理中的應用研究

□ 羅小歐 LUO Xiao-ou 周建秋 ZHOU Jian-qiu 董苗苗 DONG Miao-miao 張丹如 ZHANG Dan-ru

兒童重癥監護病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)患兒因為創傷、手術、缺氧及感染等因素以及頻繁的檢查及創傷性診療操作等不良刺激經常處于強烈的應激狀態，診療操作所致的疼痛會導致患兒出現生理機能及代謝功能紊亂等短期不良反應，以及心理、認知行為、生長發育障礙等遠期不良反應[1]。《中國兒童重癥監護病房鎮痛和鎮靜治療專家共識(2018版)》[1]指出，鎮痛鎮靜治療的目的及意義在于：緩解患兒的身體不適及焦慮情緒，使心理性創傷及疼痛感受最小化；有效控制患兒的行為及運動，促進各項診療操作的安全完成；降低患兒的機體代謝速率，減輕重要器官的代謝負擔，進而保護器官。本研究在于通過對PICU患兒可預見的致痛性操作/診療方法實施系統化的疼痛管理，將疼痛帶給患兒的各種不良影響降到最低，以恢復患兒正常生活及自信[2]。

資料與方法

1.一般資料。隨機選取某三甲綜合醫院2020年3―8月PICU患兒118例作為研究對象，按入院時間先后順序分入常規組和干預組各59例。常規組，男35例，女24例；年齡2～14歲，平均年齡8.24±3.46歲；住院時間3～18天，平均10.58±4.39天。干預組，男33例，女26例；年齡2～13歲，平均年齡8.12±3.24歲；住院時間3～20天，平均11.13±4.56天。納入標準：(1)年齡≥2歲；(2)入住PICU時間≥72小時。排除標準：(1)中途轉院、治療過程中死亡者；(2)拒絕參與本研究/不能配合治療者；(3)心、肺、肝、腎功能衰竭者；(4)神志、精神障礙，不能進行正常溝通、交流者。兩組患兒性別、年齡及住院時間等一般資料比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法

2.1 常規組采用常規疼痛管理模式。患兒發生致痛性操作/診療方法時及時進行疼痛評估，依據評估指標分別給予相應的藥物及非藥物處理措施后評估并記錄鎮痛效果及有無藥物不良反應。

2.2 干預組采用系統化疼痛管理模式。具體方法如下：

2.2.1 組建系統化疼痛管理小組。(1)設組長2名，分別由PICU護士長及麻醉科主任擔任，PICU護士長主要負責小組的整體組織、協調及監督管理工作；麻醉科主任主要負責系統化疼痛管理的開展、督促及指導工作；(2)設副組長1名，由副主任護師擔任副組長，負責小組成員疼痛管理相關知識培訓、考核及系統化疼痛管理質量控制；(3)小組成員由主管護師3名、護師2名、護士2名、PICU主治醫師2名、兒科專科主治醫師2名、麻醉醫師2名組成。

2.2.2 疼痛評估工具的確立及疼痛干預監測記錄表的制定。由小組成員通過查閱、收集疼痛管理相關文獻資料、請教相關專家，經小組共同討論，結合本院臨床實際，確定采用行為評估量表(The Face、Legs、Activity、Cry、Consolability Behavioral Scale，FLACC)[3]及面部表情量表(Face Pain Scale，FPS)[4]作為疼痛評估工具；并制定《操作性疼痛干預監測記錄表》：記錄表包含患兒基本信息(床號、住院號、姓名、年齡、性別、診斷、入院時間、主要陪護人員)、疼痛評估及干預管理(操作性疼痛類別、名稱、發生時間、疼痛評估工具、疼痛評估得分、疼痛時生命體征、疼痛干預方式、干預部門、干預效果)3個維度17個條目。

2.2.3 系統化疼痛干預措施的實施。(1)人員培訓：①采用集中授課、微課堂及現場模擬演練等培訓方式，將疼痛管理相關理論知識及疼痛評估工具的應用方法、疼痛干預策略、《操作性疼痛干預監測記錄表》的使用等操作技能進行全員培訓學習，所有人員須經考核合格后方可上崗。②患兒入院后，由責任護士采用知識講座、圖片文字、微信群等方式，將疼痛評估及疼痛管理的重要性、注意事項等內容對患兒主要陪護家屬進行詳細講解及宣教，以提高患兒及其家屬的依從性。(2)實施原則：以多學科、早期干預及以患兒為中心的人文關懷[5]為宗旨，在明確患兒產生疼痛的原因及對患兒進行綜合、動態評估的基礎上，以疼痛管理目標為指導、與疾病類型及疾病所處階段相適應為原則[1]。(3)實施方法：①操作性疼痛產生的原因、類型：操作性疼痛通常指與侵入性操作或診斷檢查有關的急性、短暫性疼痛[6]；操作性疼痛的類型主要包括：診斷性操作及治療性操作相關的疼痛；本研究選取發生次數最多的靜脈穿刺、經口鼻吸痰以及疼痛程度最高的氣管插管、股靜脈穿刺及撕取膠布5項致痛性操作作為觀察指標[7]。②疼痛評估方法：采用FLACC行為評估量表作為疼痛評估工具，分別從面部表情、腿、活動度、哭鬧、可安慰5個方面對2～7歲的患兒進行疼痛評分；采用FPS面部表情量表對4～14歲患兒的面部表情與標有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等疼痛臉譜示意圖的標尺進行對比評分。本研究采用床旁觀察法，對研究對象的5項致痛性操作進行疼痛評估預評分，得分來源：采用雙盲法，由經驗豐富的3名主管護師對10名患兒的同一操作(比如靜脈穿刺)的疼痛進行評分，然后取平均值；對于反復嘗試多次的同一種操作，疼痛得分取每次記錄得分的平均值。③操作性疼痛干預方法：疼痛評估預評分為輕度疼痛的患兒采取非藥物干預管理：4歲以下患兒采用視聽覺(看動畫、講故事、聽音樂、聽媽媽的聲音)、觸覺(媽媽撫觸、袋鼠式體位)等方式緩解患兒的疼痛感受及焦慮情緒；對于配合度、理解力及認知能力較高的4歲以上及學齡兒童，采用互動玩具、情景游戲、意象引導、控制呼吸、虛擬現實及閱讀干預等方式分散、轉移患兒的注意力，增強患兒應對疼痛的能力及意志力，降低疼痛的感受程度及焦慮情緒，提高操作配合度。疼痛評估預評分為中度疼痛的患兒在非藥物干預的基礎上給予對乙酰氨基酚或者布洛芬等非甾體類抗炎藥，間隔6小時服藥1次；嚴格按使用禁忌及應用注意事項規范應用，除觀測鎮痛效果外，應密切關注消化道潰瘍及肝損傷等不良反應的發生及處理。疼痛評估預評分為重度疼痛的患兒，在非藥物干預療法的基礎上，局部給予含利多卡因的局部滲貼膏、乳膏用于股靜脈穿刺、外科清創、腰椎穿刺、動靜脈導管置入及胸導管置入等致痛性操作；對于局部麻醉效果不理想的7歲以上非鎮靜狀態下具有認知能力的患兒，可以給予患者自控鎮痛技術(Patient-controlled analgesi，PCA)[1]。

2.2.4 系統化疼痛管理的質量控制。(1)加強麻醉、各專科及護理等多學科協作以及非藥物與藥物綜合干預，以減少患兒的疼痛不適為疼痛控制目標，最大限度的恢復患兒正常生活及自信。(2)注重藥物干預策略的安全性及藥物不良反應。藥物治療要嚴格掌握適用證及禁忌證，非甾體類消炎藥要注意短期、低劑量應用；采用PCA鎮痛的應關注藥物的并發癥及戒斷綜合征。(3)管理小組組長及副組長1次/周對操作性疼痛管理效果進行現場監督考核，1次/月召開系統化疼痛管理小組工作會議，對考核結果實施集中反饋，針對取得效果及現存問題進行持續質量改進。

3.評價指標。(1)采用FLACC行為評估量作為疼痛評估工具，分別從面部表情、腿、活動度、哭鬧、可安慰5項內容對2～7歲的患兒進行疼痛評分，每項內容賦值0～2分，總分為0～10分，0分為“無痛”；1～3分為“輕度疼痛”；4～6分為“中度疼痛”；7～10分為“重度疼痛”。采用FPS面部表情量表對4～14歲患兒的面部表情與標有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等疼痛臉譜示意圖的標尺進行對比評分；賦值及疼痛程度標準同FLACC。(2)采用漢密頓焦慮量表(HAMA)及漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]對兩組患兒干預前后的負性情緒進行比較。兩個量表均采用0～4分5級評分法，無癥狀記為“0分”；輕度記為“1分”；中度記為“2分”；重度記為“3分”；極重度記為“4分”。HAMA包含14個條目，滿分為56分；HAMD包含17個條目，滿分為68分；分值越高表明患兒負性情緒越嚴重。

4.統計學方法。采用SPSS21.0進行數據分析。計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗。計數資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患兒疼痛評分比較。采用系統化疼痛管理措施干預后，干預組患兒靜脈穿刺及撕取膠布疼痛評分處于輕度疼痛評分區間，較常規組的中度疼痛評分具有顯著改善；干預后經口鼻吸痰、氣管插管及股靜脈穿刺疼痛評分均處于中度疼痛區間，較常規組的重度疼痛具有明顯改善，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患兒疼痛評分(分，x±s)

2.兩組患兒負性情緒評分比較。疼痛管理干預后兩組患兒的HAMA及HAMD評分均有所降低，與干預前比較差異均有統計學意義(p＜0.05)，且干預組患兒HAMA及HAMD評分明顯低于常規組，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表2。

表2 患兒負性情緒評分(分，x±s)

討論

1.系統化疼痛管理模式能夠降低PICU患兒操作性疼痛。本研究通過對PICU患兒實施系統化疼痛管理模式后，干預組靜脈穿刺、經口鼻吸痰、氣管插管、股靜脈穿刺及撕取膠布5項致痛性操作評分，均明顯低于常規組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。結果表明：(1)系統化疼痛管理小組的建立、小組成員的職責劃分以及相關疼痛管理知識、操作技能的培訓、考核，為疼痛管理措施的系統化、規范化、標準化的高效實施提供了有力的保障。(2)依據患兒年齡、疾病特征確立的FLACC及FPS疼痛評估工具以及《操作性疼痛干預監測記錄表》的制定與應用，能夠規范PICU患兒疼痛評估及疼痛管理的工作流程，促進各項疼痛管理措施實施的及時性、便捷性、連續性及完整性，有效提升疼痛管理質量。(3)由責任護士對患兒主要陪護家屬進行的疼痛評估、疼痛管理等疼痛相關知識的健康宣教，能夠增強家屬對PICU醫護人員的信任度，提高各項疼痛管理措施順利、高效實施的配合度。(4)依據疼痛預評估結果而采用的行為干預及藥物干預等系統化干預策略，能夠有效分散患兒的注意力、激發患兒對疼痛的應對及遷移能力，最大限度地降低PICU患兒的疼痛感受，提高臨床治療效果，促進患兒的日常生活及自信的全面恢復。此結果與李倩等[6]對3歲以上兒童操作性疼痛管理的證據總結得出的“以多學科協作為基礎，將患兒主要照護人納入共同管理疼痛的隊伍中，采用行為干預結合藥物干預對患兒實施系統化的疼痛管理，能夠有效提高侵入性操作的配合度，降低患兒因侵入性操作引起的疼痛”的結果基本一致。

2.系統化疼痛管理模式能夠有效緩解PICU患兒的負性情緒。(1)傳統的疼痛管理模式以按需干預為原則，很少關注患兒的主觀感受，僅僅在患兒無法忍受疼痛時，給予針對性的處理，缺乏系統性及預見性[9]。(2)系統化疼痛管理模式以患兒為中心的人文關懷為宗旨，相對于傳統管理模式其優勢在于：①責任護士對患兒主要照護家屬的疼痛管理相關知識的健康宣教，提高患兒家屬對疼痛管理相關知識認知度及PICU醫護人員信任度的同時，也增強了疼痛管理的依從性及配合度，有效地緩解了患兒及其家屬的焦慮情緒。②在明確患兒產生疼痛的原因及對患兒進行綜合、動態評估的基礎上，依據患兒的年齡及疼痛程度，采取視聽覺、觸覺、互動玩具、情景游戲、意象引導、控制呼吸、虛擬現實及閱讀等行為干預方式分散、轉移患兒的注意力，增強患兒應對疼痛的能力及意志力，緩解其焦慮、恐懼等負性情緒，減輕其疼痛不適感。本研究對PICU患兒實施系統化疼痛管理模式干預后，干預組患兒HAMA及HAMD評分明顯低于常規組，研究結果與李倩等[6]最佳證據總結中A級推薦“轉移注意力、控制呼吸及認知行為干預可以降低患兒操作性疼痛及焦慮”的結果相一致。

綜上所述，系統化疼痛管理模式在PICU患兒操作性疼痛管理中的構建及應用，能夠有效減輕患兒的疼痛不適感，緩解患兒的負性情緒，使心理性創傷及疼痛感受最小化，對于系統化疼痛管理模式在PICU護理管理中的推廣應用具有指導意義。