合理用藥重點監控制度及應用研究

□ 唐慧琳 TANG Hui-lin 朱忠 ZHU Zhong 周琴芬 ZHOU Qin-fen 孫尚志 SUN Shang-zhi 林仙方 LIN Xian-fang陳海嘯 CHEN Hai-xiao 王偉文 WANG Wei-wen 姜春華 JIANG Chun-hua

臨床合理用藥是確保診療安全、有效、經濟、適當的重要環節，也是藥物使用的目標[1]。在國家基本藥物制度的指導下，我國各個地區出臺了相應的合理用藥重點監控藥品目錄及政策文件，以保障患者用藥安全[3]。各級醫院為了提高臨床合理用藥率，建立了醫院內部多部門聯動管理制度及處方點評制度[4]。我院針對藥品使用中存在的問題，建立了藥品不合理使用重點監控體系，對存在不合理用藥現象的臨床醫師進行管理，實時監控其藥品處方，發現問題及時干預，在一定程度上減少了不合理用藥的情況發生[5-6]。

制度設計與實施

1.確定重點監控對象名單。醫院紀檢監察部門每年1月份根據上年度全院相關部門用藥合理性檢查、臨床藥學處方點評、病歷檢查、各類專項檢查、投訴等途徑發現的不合理用藥數據進行分析，對出現以下情形的醫務人員進行指導，并列為重點監控對象：(1)介紹病人到醫院外購藥引發投訴的；(2)經他人投訴或舉報，存在不合理用藥現象，或查實有藥品“回扣”情況的；(3)各類檢查中發現不合理用藥，受到職業道德積分扣罰的；(4)一年內科室有3名及以上醫生列入重點監控對象的科主任；(5)一年內醫療組有2名及以上醫生列入重點監控對象的首席醫生；(6)科室主要負責人建議應列入監控對象，經醫務部確認的(不計入第四類情形的)；(7)應列入重點監控對象的其他情形。當年合理用藥重點監控對象名單根據上一年度臨床醫師用藥分析得到，擬定的名單經醫院討論和紀檢監察部門審核確認。重點監控對象在該年度內合理用藥率有明顯改善，達到預期要求，則下一年度不再列入重點監控對象名單。

2.合理用藥監管。由醫院紀檢監察部門牽頭，聯合醫務、藥劑等部門每季度對醫院醫生和重點監控對象進行不少于一次的藥品使用合理性專項檢查，每次抽查醫生處方數不少于30張，住院醫生抽查住院病歷數不少于10份。檢查不限于重點監控對象，還包括重點監控對象所在醫療組和科室其他醫生開具的處方和醫囑。若發現有明顯不合理用藥現象，當月再次組織復查，抽查處方數及病歷不少于上述標準。

3.獎懲措施。每年初確定重點監控對象后，由醫院紀委對本年度重點監控對象進行約談，指出藥品使用過程中存在的問題，提出針對性改進意見和建議，并督促其整改落實，財務部門則暫扣其全年崗位風險金。每季度紀檢監察室在醫院內網公布重點監控對象藥品使用合理性專項檢查結果，對依然存在明顯不合理用藥的重點監控對象，紀檢監察室向其出具提醒通知書，并對其進行誡勉談話，限時上交整改反饋單。每年末對重點監控對象全年的藥品使用合理性進行評估，若評估結果為良好，則補發全年崗位風險金；若評估結果為一般，則扣除當年崗位風險金；若評估結果為較差，則除取消當年崗位風險金外，還要按所享受崗位風險金年額度的3～5倍進行處罰，并列入下年度重點監控對象。紀檢監察室將撰寫的年度重點監控對象藥品使用合理性評估報告抄送人力資源部，作為臨床醫師績效考核、評優、晉職的重要參考依據。

資料與方法

選取2018年1月實施合理用藥重點監控制度前后重點監控對象用藥和全院用藥情況作為研究對象，收集、分析相關數據。

1.重點監控對象用藥情況。(1)資料：醫院相關部門確定2018年度重點監控對象42名(以下稱為a組)，2019年度重點監控對象22名(以下稱作b組)。收集a組在當年度四個季度共790份病歷(處方)數，脫離名單后次年度四個季度共642份病歷(處方)數，收集b組在當年度四個季度共1144份病歷(處方)數，脫離名單后次年度四個季度共599份病歷(處方)數。(2)觀察指標：每一季度抽查的病歷(處方)合理用藥率。(3)統計學方法：分別跟蹤a組和b組當年、次年度合理用藥專項檢查數據，采用環比分析法對同組重點監控對象每季合理用藥率變化情況進行分析，將其作為重點監控制度實施效果的主要評價指標。

2.全院用藥情況。(1)資料：收集制度實施前(2016年1月—2017年12月)、實施后(2018年1月―2019年12月)全院相關部門合理用藥檢查、病歷檢查、各類專項檢查、臨床藥學日常處方點評、投訴等各種途徑獲取的合理用藥數據，其中，各類檢查以藥品種類為計，按50-100份不等的病歷(處方)隨機抽取，處方點評以全院總處方數為計，按不低于5%處方隨機抽取。本研究在全院總處方中抽查處方數共343318份，其中制度實施前抽查處方數155871份，制度實施后抽查處方數187447份。(2)觀察指標：根據具體不合理原因進行統計，分析每年全院在抗菌藥物使用不規范、劑量頻次不合理、選藥不合理、聯用不合理、用量不適宜和重復用藥等方面的用藥不合理數據變化情況，作為重點監控制度實施效果的輔助評價指標。(3)統計學方法：采用統計學軟件SPSS17.0對數據進行分析，計數資料用百分比或千分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果與分析

1.重點監控對象合理用藥率。重點監控對象a組和b組在當年度合理用藥率均分別呈逐季上升趨勢，a組從第一季度的63.3%提升至第四季度的85.9%，且次年度維持在84.4%以上；b組從第一季度的66.0%提升至第四季度的90.0%，且次年度維持在82.8%以上。(如圖1.1，圖1.2所示)

圖1 .2 b組重點監控對象的用藥合理率

圖1 .1 a組重點監控對象的用藥合理率

2.全院用藥不合理率。制度實施后，本研究對抗菌藥物使用不規范、用量不適宜、聯用不合理、劑量頻次不合理、選藥不合理及重復用藥等重點項目不合理發生率進行了統計分析，表1結果顯示，各項不合理情況較實施前明顯下降，差異有統計學意義(p＜0.001)。說明該制度實施后，對全院臨床醫師的臨床用藥行為起到間接的監督促進作用。

表1 制度實施前后用藥不合理處方數量及發生率

討論

合理用藥重點監控制度是專門針對已確定或疑似存在不合理用藥的臨床醫師而建立的一種藥品使用合理性管理制度，通過重點監控對象藥品處方專項檢查，對存在不合理用藥情況的醫生進行針對性反饋指導或約談提醒，對其臨床用藥行為產生直接的監督促進作用，使其用藥合理率得到明顯改善，且在后續工作中保持較高水平的合理用藥率。同時，合理用藥重點監控制度也加大了全院臨床用藥的動態監測、超常預警和跟蹤監控，對全院臨床醫師的臨床用藥行為起到間接的監督促進作用，降低了全院用藥不合理率。因此，醫院建立合理用藥重點監控制度對促進臨床合理用藥具有重要的作用，該制度的實施，既解決了重點監控藥品管理體系在藥品合理性使用管理中存在的瓶頸問題，更從源頭上減少大處方、大劑量等用藥不合理現象發生，進一步提升醫院臨床用藥的安全性和合理性。

該制度在實施過程中也存在一些不足。首先，目前重點監控對象的確定，更多是從處方檢查數據中分析獲取，工作量大且存在一定的判斷偏差。其次，針對重點監控對象的重點監控藥品合理性使用專項檢查，需醫務、藥劑等部門派經驗豐富的專職人員配合，配合部門的重視程度有待提高。再次，針對多次出現不合理用藥現象的重點監控對象，相關部門在獎懲細則制定和實施方面有待進一步完善。因此，合理用藥重點監控制度在今后的實施過程中，仍需持續優化和完善。