合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度及應(yīng)用研究

□ 唐慧琳 TANG Hui-lin 朱忠 ZHU Zhong 周琴芬 ZHOU Qin-fen 孫尚志 SUN Shang-zhi 林仙方 LIN Xian-fang陳海嘯 CHEN Hai-xiao 王偉文 WANG Wei-wen 姜春華 JIANG Chun-hua

臨床合理用藥是確保診療安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)闹匾h(huán)節(jié)，也是藥物使用的目標(biāo)[1]。在國(guó)家基本藥物制度的指導(dǎo)下，我國(guó)各個(gè)地區(qū)出臺(tái)了相應(yīng)的合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄及政策文件，以保障患者用藥安全[3]。各級(jí)醫(yī)院為了提高臨床合理用藥率，建立了醫(yī)院內(nèi)部多部門聯(lián)動(dòng)管理制度及處方點(diǎn)評(píng)制度[4]。我院針對(duì)藥品使用中存在的問題，建立了藥品不合理使用重點(diǎn)監(jiān)控體系，對(duì)存在不合理用藥現(xiàn)象的臨床醫(yī)師進(jìn)行管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控其藥品處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)干預(yù)，在一定程度上減少了不合理用藥的情況發(fā)生[5-6]。

制度設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.確定重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象名單。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門每年1月份根據(jù)上年度全院相關(guān)部門用藥合理性檢查、臨床藥學(xué)處方點(diǎn)評(píng)、病歷檢查、各類專項(xiàng)檢查、投訴等途徑發(fā)現(xiàn)的不合理用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)以下情形的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，并列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象：(1)介紹病人到醫(yī)院外購(gòu)藥引發(fā)投訴的；(2)經(jīng)他人投訴或舉報(bào)，存在不合理用藥現(xiàn)象，或查實(shí)有藥品“回扣”情況的；(3)各類檢查中發(fā)現(xiàn)不合理用藥，受到職業(yè)道德積分扣罰的；(4)一年內(nèi)科室有3名及以上醫(yī)生列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的科主任；(5)一年內(nèi)醫(yī)療組有2名及以上醫(yī)生列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的首席醫(yī)生；(6)科室主要負(fù)責(zé)人建議應(yīng)列入監(jiān)控對(duì)象，經(jīng)醫(yī)務(wù)部確認(rèn)的(不計(jì)入第四類情形的)；(7)應(yīng)列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的其他情形。當(dāng)年合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象名單根據(jù)上一年度臨床醫(yī)師用藥分析得到，擬定的名單經(jīng)醫(yī)院討論和紀(jì)檢監(jiān)察部門審核確認(rèn)。重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象在該年度內(nèi)合理用藥率有明顯改善，達(dá)到預(yù)期要求，則下一年度不再列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象名單。

2.合理用藥監(jiān)管。由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、藥劑等部門每季度對(duì)醫(yī)院醫(yī)生和重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象進(jìn)行不少于一次的藥品使用合理性專項(xiàng)檢查，每次抽查醫(yī)生處方數(shù)不少于30張，住院醫(yī)生抽查住院病歷數(shù)不少于10份。檢查不限于重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，還包括重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象所在醫(yī)療組和科室其他醫(yī)生開具的處方和醫(yī)囑。若發(fā)現(xiàn)有明顯不合理用藥現(xiàn)象，當(dāng)月再次組織復(fù)查，抽查處方數(shù)及病歷不少于上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.獎(jiǎng)懲措施。每年初確定重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象后，由醫(yī)院紀(jì)委對(duì)本年度重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象進(jìn)行約談，指出藥品使用過程中存在的問題，提出針對(duì)性改進(jìn)意見和建議，并督促其整改落實(shí)，財(cái)務(wù)部門則暫扣其全年崗位風(fēng)險(xiǎn)金。每季度紀(jì)檢監(jiān)察室在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象藥品使用合理性專項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)依然存在明顯不合理用藥的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，紀(jì)檢監(jiān)察室向其出具提醒通知書，并對(duì)其進(jìn)行誡勉談話，限時(shí)上交整改反饋單。每年末對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象全年的藥品使用合理性進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)估結(jié)果為良好，則補(bǔ)發(fā)全年崗位風(fēng)險(xiǎn)金；若評(píng)估結(jié)果為一般，則扣除當(dāng)年崗位風(fēng)險(xiǎn)金；若評(píng)估結(jié)果為較差，則除取消當(dāng)年崗位風(fēng)險(xiǎn)金外，還要按所享受崗位風(fēng)險(xiǎn)金年額度的3～5倍進(jìn)行處罰，并列入下年度重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。紀(jì)檢監(jiān)察室將撰寫的年度重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象藥品使用合理性評(píng)估報(bào)告抄送人力資源部，作為臨床醫(yī)師績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)、晉職的重要參考依據(jù)。

資料與方法

選取2018年1月實(shí)施合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度前后重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象用藥和全院用藥情況作為研究對(duì)象，收集、分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象用藥情況。(1)資料：醫(yī)院相關(guān)部門確定2018年度重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象42名(以下稱為a組)，2019年度重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象22名(以下稱作b組)。收集a組在當(dāng)年度四個(gè)季度共790份病歷(處方)數(shù)，脫離名單后次年度四個(gè)季度共642份病歷(處方)數(shù)，收集b組在當(dāng)年度四個(gè)季度共1144份病歷(處方)數(shù)，脫離名單后次年度四個(gè)季度共599份病歷(處方)數(shù)。(2)觀察指標(biāo)：每一季度抽查的病歷(處方)合理用藥率。(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：分別跟蹤a組和b組當(dāng)年、次年度合理用藥專項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，采用環(huán)比分析法對(duì)同組重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象每季合理用藥率變化情況進(jìn)行分析，將其作為重點(diǎn)監(jiān)控制度實(shí)施效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.全院用藥情況。(1)資料：收集制度實(shí)施前(2016年1月—2017年12月)、實(shí)施后(2018年1月―2019年12月)全院相關(guān)部門合理用藥檢查、病歷檢查、各類專項(xiàng)檢查、臨床藥學(xué)日常處方點(diǎn)評(píng)、投訴等各種途徑獲取的合理用藥數(shù)據(jù)，其中，各類檢查以藥品種類為計(jì)，按50-100份不等的病歷(處方)隨機(jī)抽取，處方點(diǎn)評(píng)以全院總處方數(shù)為計(jì)，按不低于5%處方隨機(jī)抽取。本研究在全院總處方中抽查處方數(shù)共343318份，其中制度實(shí)施前抽查處方數(shù)155871份，制度實(shí)施后抽查處方數(shù)187447份。(2)觀察指標(biāo)：根據(jù)具體不合理原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析每年全院在抗菌藥物使用不規(guī)范、劑量頻次不合理、選藥不合理、聯(lián)用不合理、用量不適宜和重復(fù)用藥等方面的用藥不合理數(shù)據(jù)變化情況，作為重點(diǎn)監(jiān)控制度實(shí)施效果的輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)。(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比或千分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果與分析

1.重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象合理用藥率。重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象a組和b組在當(dāng)年度合理用藥率均分別呈逐季上升趨勢(shì)，a組從第一季度的63.3%提升至第四季度的85.9%，且次年度維持在84.4%以上；b組從第一季度的66.0%提升至第四季度的90.0%，且次年度維持在82.8%以上。(如圖1.1，圖1.2所示)

圖1 .2 b組重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的用藥合理率

圖1 .1 a組重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的用藥合理率

2.全院用藥不合理率。制度實(shí)施后，本研究對(duì)抗菌藥物使用不規(guī)范、用量不適宜、聯(lián)用不合理、劑量頻次不合理、選藥不合理及重復(fù)用藥等重點(diǎn)項(xiàng)目不合理發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，表1結(jié)果顯示，各項(xiàng)不合理情況較實(shí)施前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。說明該制度實(shí)施后，對(duì)全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進(jìn)作用。

表1 制度實(shí)施前后用藥不合理處方數(shù)量及發(fā)生率

討論

合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度是專門針對(duì)已確定或疑似存在不合理用藥的臨床醫(yī)師而建立的一種藥品使用合理性管理制度，通過重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象藥品處方專項(xiàng)檢查，對(duì)存在不合理用藥情況的醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性反饋指導(dǎo)或約談提醒，對(duì)其臨床用藥行為產(chǎn)生直接的監(jiān)督促進(jìn)作用，使其用藥合理率得到明顯改善，且在后續(xù)工作中保持較高水平的合理用藥率。同時(shí)，合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度也加大了全院臨床用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警和跟蹤監(jiān)控，對(duì)全院臨床醫(yī)師的臨床用藥行為起到間接的監(jiān)督促進(jìn)作用，降低了全院用藥不合理率。因此，醫(yī)院建立合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要的作用，該制度的實(shí)施，既解決了重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理體系在藥品合理性使用管理中存在的瓶頸問題，更從源頭上減少大處方、大劑量等用藥不合理現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)一步提升醫(yī)院臨床用藥的安全性和合理性。

該制度在實(shí)施過程中也存在一些不足。首先，目前重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的確定，更多是從處方檢查數(shù)據(jù)中分析獲取，工作量大且存在一定的判斷偏差。其次，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理性使用專項(xiàng)檢查，需醫(yī)務(wù)、藥劑等部門派經(jīng)驗(yàn)豐富的專職人員配合，配合部門的重視程度有待提高。再次，針對(duì)多次出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，相關(guān)部門在獎(jiǎng)懲細(xì)則制定和實(shí)施方面有待進(jìn)一步完善。因此，合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控制度在今后的實(shí)施過程中，仍需持續(xù)優(yōu)化和完善。