某三甲醫院圍手術期預防性抗菌藥物使用及監測分析

□ 羊波 YANG Bo

自2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治工作開展以 來，各醫療機構開始加強抗菌藥物臨床應用管理工作，以促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。按照政策要求，我院對全院清潔手術預防用抗菌藥物使用情況進行了調查和干預，為進一步加強圍手術期抗菌藥物臨床應用管理工作，2019年醫院開始對II類和III類手術的預防用抗菌藥物使用進行調查和干預，本研究對此次調查和干預數據進行統計分析，以期為促進抗菌用藥合理化管理提供依據。

資料與方法

1.資料來源。從我院病歷系統中調取2019年1―12月出院的手術病例，按切口類型篩選，共計抽取II類切口手術病例7866例，III類切口手術病例1258例。

2.方法。設計相關表格記錄手術病歷相關信息，主要包括：(1)基本信息：病歷號、主管科室、患者姓名、性別、年齡；(2)手術信息：手術名稱、手術時間；(3)抗菌藥物使用情況：醫囑醫生、藥品名稱、使用時間、用法用量、用藥療程、聯合用抗菌藥物品種、是否預防用藥等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》(國衛辦醫政發〔2015〕43號)[1](以下簡稱指導原則)和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)[2]、《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》及浙江省抗菌藥物臨床應用飛行檢查標準，按藥物選擇、給藥時機、預防用藥療程等對其合理性進行評價。

結果

1. 一般資料。收集II類和III類切口手術病例分別為7866例和1258例，剔除經判斷為特殊診療操作的病例838例(II類810例、III類28例)及術前已有臨床感染或臟器穿孔的病例1899例(II類1310例、III類589)，此外5746例(II類)和641例(III類)手術病例納入本次圍手術期抗菌藥物合理性使用評價。

2.圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價。上述病例中，663例II類切口手術病例和3例III類切口手術病例未使用抗菌藥物，II、III類切口手術預防用抗菌藥物的分別為5083例和638例，使用率分別為(5083/5746) 88.46%和(638/641)99.53%；經點評，預防用抗菌藥物使用合理的分別為1437例和43例，占(1437/5083)28.27%和(43/638)6.74%，其余病例均存在不合理使用情況，具體如表1所示。

表1 抗菌藥物不合理使用類型與構成

3.單用抗菌藥物預防病例藥物選擇情況。在預防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術病例和638例III類切口手術病例中，抗菌藥物單用的分別為3994例(3994/5083，78.58%)和460例(460/638，72.10%)，經評價，藥物選擇合理的分別為3291例(3291/3994，82.40%)和347例(347/460，75.43%)，其它不合理情況如表2所示。

表2 品種選用不合理類型與構成

4.聯合用藥預防病例藥物選擇情況。在預防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術病例和638例III類切口手術病例中，抗菌藥物聯合使用分別有1089例(1089/5083，21.42%)和178例(178/638，27.90%)，均為二聯使用。經評價，藥物選擇合理的分別為121例(121/1089，11.11%)和95例(95/178，53.37%)，其它不合理情況如表3所示。

5.圍手術期抗菌藥物用法用量。未發現用法用量不合理的病例，合理率為100.00%。

6.圍手術期抗菌藥物給藥時機。本次調查中發現155例日間手術病例(II類切口)，住院期間未使用抗菌藥物，出院后口服抗菌藥物預防感染。其余4928例II類切口手術病例和638例III類切口手術病例中，術前使用的分別為3501例(3501/4928，71.04%)和231例(231/638，36.21%)。

7.圍手術期抗菌藥物使用療程。在預防使用抗菌藥物的5083例II類切口手術病例和638例III類切口手術病例中，使用療程經評價判定為合理的分別為2630例(2630/5083，51.74%)和109例(109/638，17.08%)，其它不合理情況如表4所示。

表4 使用療程不合理類型與構成

討論

II類切口(清潔-污染手術)主要指手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染；III類切口(污染手術)主要指已造成手術部位嚴重污染的手術。通過監測這兩類手術抗菌藥物使用情況，有助于全面反映當前醫院圍手術期抗菌藥物預防使用及管理情況。

II、III類切口手術部位可能或已經污染，出于降低感染風險的考慮，臨床實踐中常存在預防用抗菌藥物起點較高、超抗菌譜用藥等問題。II類切口手術中，703例藥物選擇不合理，其中495例藥物選用起點過高，選用第三代頭孢菌素預防感染(頭孢噻肟228例，頭孢地嗪151例，頭孢他啶71例，頭孢曲松39例，頭孢哌酮舒巴坦6例)，涉及泌尿外科、肛腸科、胃腸外科和肝膽外科手術病例，《指導原則》推薦選擇第1、2代頭孢菌素，必要時覆蓋厭氧菌，但部分醫生對第1、2代頭孢菌素預防革蘭氏陰性菌的有效性存在顧慮。27例骨科手術選用廣譜青霉素(阿洛西林26例，哌拉西林舒巴坦1例)，有循證醫學證據提示此類手術選用第1、2代頭孢菌素即可[3]。119例的耳鼻喉科手術病例選用頭孢西丁，因手術非經口咽部黏膜，無需覆蓋厭氧菌，故判定不合理。氟喹諾酮類藥物耐藥率較高，除泌尿外科手術外通常不推薦預防使用，但本次調查中仍發現有31例非泌尿外科手術病例選用氟喹諾酮類預防感染(左氧氟沙星21例，莫西沙星10例)。14例耳鼻喉科或婦產科手術病例選用阿奇霉素，初步分析與該科室臨床醫生的用藥習慣有關，需及時干預。15例病例因β-內酰胺類藥物皮試呈陽性而未選用克林霉素等(左氧氟沙星8例、阿奇霉素6例、比阿培南1例)被判定不合理。另有2例無β-內酰胺類抗菌藥物過敏史患者選用克林霉素作為圍手術期預防用藥。III類切口手術中，67例藥物選用起點過高，其中58例選用第三代頭孢菌素(頭孢地嗪48例，頭孢噻肟6例，頭孢他啶1例，頭孢曲松1例，頭孢哌酮舒巴坦1例，頭孢噻肟舒巴坦1例)，9例選用碳青霉烯類(比阿培南8例，美羅培南1例)；20例超抗菌譜用藥，選用廣譜青霉素(阿洛西林13例，哌拉西林舒巴坦7例)，這些均為骨科手術病例，考慮可能的污染菌仍為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、革蘭陰性菌和厭氧菌等，建議使用第1、2代頭孢菌素±甲硝唑預防感染，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用(去甲)萬古霉素。此外，骨科另有20例選用氟喹諾酮類(左氧氟沙星19例，莫西沙星1例)和6例無β-內酰胺類抗菌藥物過敏史患者選用克林霉素預防感染，均被判定為不合理，理由前已述及。

II、III類切口部位可能的污染菌較多，部分切口部位還需覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，預防感染需聯合用藥。但預防用藥應針對可能的污染菌，避免不必要的聯用。調查發現，II類切口手術中，648例泌尿外科和274例肛腸科手術病例在選用頭孢菌素或氟喹諾酮類(左氧氟沙星)的同時聯用氨基糖苷類(依替米星)預防感染。由于第二代頭孢菌素或氟喹諾酮類已能覆蓋革蘭氏陰性桿菌，除涉及腸道的手術可考慮覆蓋厭氧菌外，無需再使用相似抗菌譜的氨基糖苷類藥物，聯用不僅不能提高預防的有效性，反而可能提高耐藥性和抗菌藥物使用強度，應避免聯用。頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌譜相似，圍手術期預防用藥選擇其一即可，但本次調查仍發現28例病例存在兩類藥物聯用的情況，涉及科室主要為泌尿外科(24例)、肝膽外科(2例)、神經外科(1例)和心胸外科(1例)。此外，還發現18例病例存在頭霉素類(頭孢西丁)或克林霉素聯用甲硝唑的情況，因頭孢西丁和克林霉素已經能夠覆蓋厭氧菌，以上病例均無需再聯合使用甲硝唑。III類切口手術中，78例預防選用頭孢菌素+氨基糖苷，均為肛腸科病例；5例選用頭孢菌素或克林霉素的同時聯用氟喹諾酮類，均被判定為不合理，理由前已述及。

合適的給藥時機能夠保證切口暴露時局部組織中抗菌藥物的藥物濃度已達到足以殺滅手術過程沾染的細菌。因此，《指導原則》推薦的預防用藥時機應為皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內給藥，萬古霉素或喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在術前1～2小時開始給藥。本研究發現，仍有1427例II類和407例III類切口手術病例在住院期間預防用藥時機不在推薦范圍內，主要涉及耳鼻喉科(II類643例、III類1例)、肛腸科(II類373例、III類272例)和泌尿外科(II類193例)和骨科(II類72例、III類121例)等。但其中骨科不合理病例均為急診手術病例，推測可能與缺少頭孢菌素藥敏試驗觀察時間有關，建議可首選克林霉素。日間手術患者確需使用抗菌藥物預防感染的，建議術中使用一劑，術后一般不會再發生新的污染，出院后不必再預防性使用。

圍手術期預防用抗菌藥物應短程使用，大部分手術建議術前1劑或預防用藥不超過24小時，污染手術必要時延長至48小時。WHO《預防手術部位感染指南2016版》綜合了69項隨機對照實驗，比較不同術式下預防性應用抗菌藥物的最佳時間，結果提示，24小時內或超過24小時給予單劑量和多劑量相比，手術部位感染發生率無顯著性差異[4]。鑒于臨床實踐的復雜性，本研究將III類切口手術抗菌藥物使用療程合理的標準定在48小時內，但仍有大量病例使用療程過長。受手術評價機制和患者滿意度的考量，部分醫生希望借助抗菌藥物的使用減少術后感染的風險和醫療糾紛的發生。歸因于審方流程的完善和合理用藥管理系統的應用，本次調查未發現用法用量錯誤。

結論

根據一系列文件的要求，本院開始關注圍手術期抗菌藥物不合理應用情況，前期經過近6年的宣教和干預，清潔手術圍手術期抗菌藥物使用合理率顯著提高。為全面掌握II、III類切口手術抗菌藥物使用情況，2019年起，本院對所有II、III類切口病例進行點評并匯總如上。結果可見，II、III類切口手術各主要評價指標與清潔手術相比存在較大差距。可能是由于部分科室如泌尿外科、肛腸科、耳鼻喉科等開展清潔手術較少，前期宣教未重點關注，提示應對此類科室重點監測，適時干預，消除其因改變抗菌藥物使用行為而產生的顧慮。各醫療機構也應及時調整抗菌藥物臨床應用管理工作重點，開展II、III類切口手術圍手術期抗菌藥物應用評價工作，充分發揮臨床藥師作用，著力完善相關制度，積極達成“點評-反饋-完善”機制，有助于全院抗菌藥物合理使用水平的提高。