醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警效果及評價(jià)研究

□ 秦瑞 QIN Rui 劉丹麗 LIU Dan-li 王廣芬 WANG Guang-fen 袁妍嫵 YUAN Yan-wu

近年來，隨著醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，早期識(shí)別及預(yù)警有助于準(zhǔn)確、高效地控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生[1-3]。由于醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的診斷策略需要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染識(shí)別及預(yù)警能力出現(xiàn)差異[4-6]。本研究通過對醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(簡稱院感系統(tǒng))感染預(yù)警效果進(jìn)行評價(jià)，找出存在的問題，有針對性地調(diào)整本院感染預(yù)警策略，進(jìn)一步提升醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警的準(zhǔn)確性和效率。

對象與方法

1.研究對象。選取2019年1月1日—2019年12月31日某三級甲等醫(yī)院出院的患者作為研究對象，排除住院時(shí)間小于48小時(shí)的患者。

2.研究方法

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]對醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。醫(yī)院感染監(jiān)測主要通過三種方式開展：(1)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)每天定時(shí)主動(dòng)抓取疑似院感病例后，再由臨床醫(yī)生和院感專職人員進(jìn)行雙向核實(shí)。(2)臨床醫(yī)生在日常工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)院感病例并上報(bào)，再由院感專職人員進(jìn)行復(fù)核。(3)院感專職人員在對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測的過程中發(fā)現(xiàn)院感病例并添加確認(rèn)。

2.2 院感系統(tǒng)感染預(yù)警策略。結(jié)合醫(yī)院電子病例系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)及手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)對住院患者的醫(yī)院感染情況進(jìn)行識(shí)別和預(yù)警，具體的診斷策略如下：細(xì)菌培養(yǎng)陽性(包括痰、血、尿、便、靜脈導(dǎo)管、腦脊液、關(guān)節(jié)液、腹水、胸水等)，影像檢查異常，抗菌藥物使用或升級，病毒檢出(咽拭子)，常規(guī)檢驗(yàn)中指標(biāo)異常(包括血、尿、便、腹水、胸水、腦脊液、PCTCRP等)，體溫連續(xù)異常，二次手術(shù)(術(shù)后30天再次入院)，大便次數(shù)增多等。

3.院感系統(tǒng)效果評價(jià)方法。通過以下指標(biāo)對院感系統(tǒng)感染預(yù)警效果進(jìn)行評價(jià)：(1)院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度=同期院感系統(tǒng)識(shí)別的有效醫(yī)院感染病例例次/同期醫(yī)院感染病例例次×100%。(2)院感系統(tǒng)預(yù)警陽性預(yù)測值=同期院感系統(tǒng)識(shí)別的有效醫(yī)院感染病例例次/同期院感系統(tǒng)預(yù)警病例例次×100%。(3)院感系統(tǒng)預(yù)警誤診率=同期院感系統(tǒng)錯(cuò)誤預(yù)警病例例次/同期非醫(yī)院感染病例例次×100%。(4)受試者工作特征曲線(ROC)下面積。

4.統(tǒng)計(jì)方法。使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與匯總，利用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析與ROC曲線的繪制。

結(jié)果

1.醫(yī)院感染情況。2019年1月1日—2019年12月31日共計(jì)出院患者59154例，其中醫(yī)院感染人數(shù)1107例，醫(yī)院感染率1.87%，醫(yī)院感染例次1303例次，醫(yī)院感染例次率2.20%。

2.院感系統(tǒng)預(yù)警情況。在所有1303例次醫(yī)院感染病例中，通過院感系統(tǒng)預(yù)警的有1296例次，其余7例次醫(yī)院感染病例是通過臨床醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)和目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度為99.46%。院感系統(tǒng)共計(jì)預(yù)警病例7479例次，院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值為17.33%。院感系統(tǒng)誤診預(yù)警例數(shù)6183例次，院感系統(tǒng)誤診率為10.69%。

3.院感系統(tǒng)預(yù)警效果評價(jià)。繪制院感系統(tǒng)預(yù)警的ROC曲線，其靈敏度為99.46%，特異度為89.31%，曲線下面積為0.992，95%CI(0.991～0.993)，詳見圖1。

圖1 院感系統(tǒng)預(yù)警的ROC曲線

4.不同科室院感系統(tǒng)預(yù)警情況分析。院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度總體比較高，除耳鼻喉頭頸外科、普外科、骨科、神經(jīng)外科這4個(gè)科室外，對于其他科室的預(yù)警靈敏度均達(dá)到100%。院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值總體偏低，只有17.33%。其中，最高的科室是干部病房，也只有76.62%。院感系統(tǒng)預(yù)警誤診率總體比較低，但其中監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科、急診病房的預(yù)警誤診率偏高，具體詳見表1。

表1 不同科室院感系統(tǒng)預(yù)警情況

5.不同感染部位院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度分析。院感系統(tǒng)對于不同感染部位的預(yù)警靈敏度均比較高，只有手術(shù)部位感染預(yù)警靈敏度未達(dá)到100%，其中表淺切口預(yù)警靈敏度為92.16%，深部切口預(yù)警靈敏度為83.33%，器官腔隙預(yù)警靈敏度為96.55%，具體詳見表2。

表2 不同感染部位院感系統(tǒng)預(yù)警靈敏度

討論

本研究中，通過計(jì)算院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度、陽性預(yù)測值、誤診率以及繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)等綜合評價(jià)了院感系統(tǒng)感染預(yù)警的準(zhǔn)確性和效果。其中院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度反映的是院感系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)院感染病例的能力，院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值反映的是院感系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)院感染病例是否準(zhǔn)確的能力，院感系統(tǒng)預(yù)警的誤診率反映的是院感系統(tǒng)錯(cuò)誤識(shí)別醫(yī)院感染病例的能力。受試者工作特征曲線(ROC曲線)可以用來綜合評價(jià)院感系統(tǒng)的預(yù)警效果[8]。

通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，本研究中院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度為99.46%，顯著高于以往類似研究[4-5]。其主要原因是由于日常工作中，院感專職人員根據(jù)本機(jī)構(gòu)的診療情況，不斷修改院感系統(tǒng)的診療策略，降低了院感病例的預(yù)警“門檻”，擴(kuò)大了預(yù)警病例的范圍，因而提升了院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度。但也從側(cè)面反映出目前臨床醫(yī)生和院感專職人員過度依賴院感系統(tǒng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)院感病例的能力不足。此外，本研究中院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值為17.33%，也高于以往類似研究[4-5]。這主要是因?yàn)樵谛抻喸焊邢到y(tǒng)診療策略的過程中，院感專職人員根據(jù)多年來進(jìn)行醫(yī)院感染診斷的經(jīng)驗(yàn)，篩選了一些識(shí)別效果更加顯著的診療策略，而沒有只是盲目地開啟額外的診療策略，從而確保了在提升院感系統(tǒng)預(yù)警的靈敏度的同時(shí)陽性預(yù)測值也得到了提升。但從目前情況來看，院感系統(tǒng)預(yù)警仍存在10.69%的誤診率，同時(shí)院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值還有待進(jìn)一步的提升，因?yàn)檎`診率的降低以及陽性預(yù)測值的提升將減少錯(cuò)誤預(yù)警的病例數(shù)，從而大大提升院感工作效率[9]。

從院感系統(tǒng)預(yù)警的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積來看，曲線下面積為0.992，95%CI(0.991～0.993)，院感系統(tǒng)對于院感病例的識(shí)別具有非常好的效果[10]。但是仔細(xì)分析不同科室院感系統(tǒng)預(yù)警情況發(fā)現(xiàn)，院感系統(tǒng)對于像耳鼻喉頭頸外科、普外科、骨科、神經(jīng)外科這些外科科室的靈敏度相對較低。這可能是因?yàn)閷τ谑中g(shù)部位感染的識(shí)別目前依然比較困難，且容易發(fā)生漏報(bào)情況[11]。此外，針對不同科室院感系統(tǒng)預(yù)警的陽性預(yù)測值波動(dòng)也比較大，對于監(jiān)護(hù)病房的誤診率更是超過了60%。這主要是因?yàn)椴煌剖议g患者的感染特點(diǎn)存在差異，單一的預(yù)警策略不能完全覆蓋所有科室，監(jiān)護(hù)病房由于患者病情比較嚴(yán)重且復(fù)雜，從而加大了醫(yī)院感染的診斷難度[12]。

院感系統(tǒng)雖然在很大程度上幫助院感專職人員提升了工作效率，但仍然具有一定的局限性。例如院感系統(tǒng)預(yù)警總體的靈敏度非常高，但存在個(gè)別科室，個(gè)別感染部位靈敏度偏低的情況，所以根據(jù)不同科室的感染特點(diǎn)，個(gè)性化地調(diào)整診療策略將能夠進(jìn)一步提升整體的預(yù)警效果。此外，隨著人工智能的不斷發(fā)展，具有自我學(xué)習(xí)能力的院感系統(tǒng)將會(huì)給醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作帶來更大的提升[13]。