胸腔鏡輔助小切口手術治療Ⅲ期慢性膿胸的效果及對預后的影響

王思博，王璟，錢孟佼，李俊

云南省滇南中心醫院（紅河州第一人民醫院）心胸外科,云南蒙自 661199

膿胸是一種常見的胸膜疾病，其主要癥狀是胸膜膿性積液，嚴重影響患者的肺功能。在疾病早期，一般會進行反復抽膿和有效的抗炎治療，但治療失敗通常是由于膿液廣泛粘連和分離所致，大多需要手術治療。慢性膿胸是一種持續性的胸膜感染現象，主要由化膿性細菌引起。臨床發現，大多數疾病是繼發性肺部感染。目前，該病以手術治療為主。傳統開胸手術創傷大，出血量大。隨著電視胸腔鏡手術的發展，具有出血少、恢復快等特點，并且可以快速治療患者的疾病[1-2]。該研究選擇該院2014年1月—2019年12月96例Ⅲ期慢性膿胸患者，對照組的患者給予常規開胸手術治療，觀察組采取胸腔鏡輔助小切口手術。比較兩組手術指標、治療前后患者應激指標、并發癥發生率，分析胸腔鏡輔助小切口手術治療Ⅲ期慢性膿胸的效果及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院Ⅲ期慢性膿胸患者96例，數字表法隨機分兩組，每組48例。其中，對照組男38例，女10例；年齡21～65歲，平均（41.55±2.26）歲。觀察組年齡男40例，女8例；年齡21～69歲，平均（41.14±2.26）歲。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究所選病例得到醫院倫理委員會批準和患者同意。

納入標準：①確診Ⅲ期慢性膿胸；②患者以及患者家屬都對醫院發放的知情同意書予以閱讀和簽訂，該研究方案上交醫院醫學倫理委員會后得以準許和審批蓋章。排除標準：①存在精神疾病者；②存在認知功能障礙者；③存在嚴重心肝腎功能障礙者；④有手術禁忌者。

1.2 方法

對照組患者給予常規開胸手術治療，所有患者均接受全身麻醉和單肺通氣治療。采用健側臥位，術前結合CT定位，根據患者膿腫位置選擇經第5或第6肋間進行開胸手術。將胸壁組織逐層切開，進入胸腔。清除膿液后，剝離臟壁層胸膜纖維板，做好止血手術，術中注意剝除膈肌、肋膈角處纖維板。手術結束前胸腔注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺，使肺組織擴張，觀察肺復張效果。手術結束時于胸腔最低位縫合留置胸腔引流管。

觀察組采取胸腔鏡輔助小切口手術。患者選擇全身麻醉，單肺通氣，采取健側臥位，根據CT影像定位于膿腫最低位腋中線第7或8肋間切開約2.0 cm皮膚切口，逐層切開皮下組織、胸壁肌、肋間肌、壁胸膜，抽出胸膜膿液，置入電視胸腔鏡。在其引導下，根據手術需要，于術側腋前至腋后線第5或6肋間做一長5～10 cm小切口為操作孔，置入器械，使用抽吸裝置徹底清除胸腔膿液及壞死組織后，剝離胸膜纖維板，使肋床顯露，松解肺粘連，嚴格止血，修補肺組織漏氣。手術結束前胸腔注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺使肺組織擴張，觀察肺復張效果。手術結束時縫合留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組手術指標、治療前后患者應激指標、并發癥發生率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組手術時間、總出血量、下床時間和住院時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

組別 手術時間（min）總出血量（mL）下床時間（h）住院時間（d）對照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值246.61±22.28 186.12±13.12 16.208＜0.001 429.77±22.21 216.29±11.21 59.449＜0.001 25.81±3.18 16.90±2.50 15.260＜0.001 14.21±1.18 11.21±0.21 17.341＜0.001

2.2 治療前后兩組患者應激指標比較

治療前兩組患者應激指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后兩組應激指標均升高，而觀察組應激指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者應激指標比較[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

表2 治療前后兩組患者應激指標比較[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

組別血清皮質醇治療前 治療后去甲腎上腺素治療前 治療后觀察組(n=48)對照組(n=48)t值P值43.13±2.21 43.35±2.24 0.484＞0.05 51.56±3.89 86.89±13.89 16.969＜0.05 25.25±2.28 25.21±5.26 0.048＞0.05 33.19±2.35 68.19±12.55 18.991＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率16.67%低于對照組35.42%，差異有統計學意義（χ2=4.381,P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較Table 3 Comparison of the incidence complication rate between the two groups

3 討論

慢性膿胸患者胸膜增厚，靜脈注射抗生素殺菌效果不理想。傳統開胸手術創傷大、滲血多、手術時間長、疼痛、咳嗽等肺部并發癥多，且長期靜脈注射抗生素，對肺功能影響大，恢復慢。因此，在胸腔鏡輔助小切口下完成同等質量的常規開胸手術將是未來胸外科的發展趨勢[3]。

電視胸腔鏡輔助下的小切口僅需電視胸腔鏡配合常規胸科手術器械即可完成，比傳統的內窺鏡手術更簡單，更便于操作人員和輔助人員的配合。與常規開胸手術相比，輔助小切口具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、對肺功能影響小、老弱病殘患者可耐受等優點，可達到與常規開胸手術相同的效果[2]。術后患者具有創傷小、恢復快等優點，術中切口的選擇至關重要。胸腔鏡小孔和小切口的最佳位置一般由術前影像學檢查確定。術中應充分配合電視胸腔鏡直視下良好的手術視野。“復視”手術安全、可靠、快捷，能充分清除胸腔內殘留空洞。直視下床墊縫合適用于有明顯滲血和支氣管胸膜瘺的患者。膿胸主要是指胸腔內發生病原菌感染，膿液積聚。根據患者的病情，可分為以下病理階段：急性期、纖維化化膿期、慢性纖維化化膿期。據相關調查顯示，目前主要有急性滲出期和纖維性化膿期，而慢性膿胸屬于纖維性化膿期，兩者之間沒有必要的時間限制。有學者認為，慢性膿胸主要是在急性膿胸的基礎上發展起來的，因為患者的纖維蛋白平靜，演變成纖維板，當纖維板逐漸增厚時，會影響肺部擴張，導致膿胸腔不能縮小，導致呼吸功能下降[4-5]。

相關調查顯示，電視胸腔鏡手術是治療慢性膿胸的有效方法，能有效清除患者胸腔內的纖維凝塊和壞死組織，電視胸腔鏡可以有效地進行檢查。根據患者的實際情況選擇合適的胸腔引流管區域，還可以全面檢查膿胸的原因，通過病原學檢查，術中取下，從而有效縮短治療時間，促進疾病康復。值得注意的是，在手術過程中，切口的選擇尤為重要[6]。

相關研究顯示，雖然電視胸腔鏡治療效果較好，但研究表明，慢性膿胸患者容易出現胸膜粘連，有學者認為慢性膿胸容易導致胸膜纖維板形成，縮小胸膜間隙，胸膜粘連較為嚴重，實施電視胸腔鏡手術難度較大。影響電視胸腔鏡手術治療的危險因素主要包括胸膜粘連和操作者熟練程度，其中胸膜粘連越近，電視胸腔鏡手術處理難度越大[7-8]。此外，電視胸腔鏡手術對操作人員的熟練程度要求更高[9-10]。該研究的結果顯示，觀察組并發癥發生率16.67%低于對照組35.42%（P＜0.05）。李巖[11]研究也顯示，電視胸腔鏡治療慢性膿胸的并發癥3.64%低于對照組16.36%（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口手術對于Ⅲ期慢性膿胸的治療效果確切，可減輕對患者的應激，并發癥少，安全性高，可加速康復。