氟比洛芬酯聯合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術中的應用及對皮質醇和IL-6的影響

梁小燕，王志強，呂冉旭，賈力維，孫凱，白栓成

包頭醫學院（包頭市中心醫院）麻醉科，內蒙古包頭 014030

甲狀腺相關疾病患者[1]由于術中創傷、術后切口疼痛，隨著呼吸、吞咽的加重，出現明顯的吞咽痛和咳嗽刺激性疼痛，有效的圍手術期鎮痛非常重要。甲狀腺手術是甲狀腺疾病的常用治療方法，其麻醉方法包括頸叢阻滯和全身麻醉。與全麻相比，頸叢阻滯具有對血流動力學影響小、術中患者發聲能力強等優點[2]。由于解剖學原因，頸叢不能完全阻滯，患者在術中疼痛刺激下可能會出現呻吟、坐立不安、四肢掙扎等情況，嚴重影響手術過程，增加手術難度和神經血管意外損傷的風險，加上血壓上升和心率上升，血流動力學不穩定導致患者心血管異常。目前推薦的多模式鎮痛達到理想鎮痛鎮靜效果和減少不良反應。而右美托咪啶具有抑制交感神經、鎮痛、鎮靜等作用，是一種可以喚醒的鎮靜劑，可促進頸叢阻滯在甲狀腺手術中的良好實施。氟比洛芬酯是最常用的非甾體抗炎鎮痛藥之一，不良反應少，避免了A型受體激動劑的成癮和消化道、呼吸道的不良反應而被廣泛應用[3]。該研究入組2019年1月—2020年1月該院收治的頸叢甲狀腺手術患者共70例，隨機分組，每組35例，探索了氟比洛芬酯聯合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術中的應用及對皮質醇和白細胞介素-6（IL-6）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組該院收治的頸叢甲狀腺手術患者共70例，隨機分組為對照組和觀察組，每組35例。對照組男∶女為14∶21；罹患甲狀腺疾病時間1～6年，平均（3.21±1.02）年；年齡21～64歲，平均（43.21±2.91）歲。觀察組男∶女為13∶22；罹患甲狀腺疾病時間1～6年，平均（3.31±1.03）年；年齡21～64歲，平均（43.88±2.80）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對照組的患者給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯麻醉，觀察組給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯聯合右美托咪定麻醉。兩組均為同一麻醉醫師進行麻醉操作。且手術操作主刀為同一主任外科醫師。

頸叢麻醉,平臥10 min后實施頸叢阻滯，用頸4橫突阻滯患側深叢或者雙側頸淺叢神經，以胸鎖乳突肌后緣進針，針尖觸及到頸2橫突后，若回抽無腦脊液和血液則深叢注入2%利多卡因（國藥準字H20059049）和1%羅哌卡因（國藥準字H20100126）合劑4 mL，淺層雙側各10 mL。

觀察組：頸叢神經阻滯后，靜脈給予氟比洛芬酯（國藥準字H20041508）1 mg/kg靜脈注射，在手術開始前15 min靜脈泵注右美托咪定（國藥準字H20090248）0.5μg/kg，15 min后，按照0.3μg/（kg·h）的速度持續泵入。

對照組：頸叢麻醉后，給予靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射。

離開恢復室的標準：患者Steward蘇醒評分凡達到4分者,方可離開恢復室。

1.3 觀察指標

比較兩組出麻醉恢復室時間、特定時間（選擇切皮和病灶分離、縫皮這幾個操作刺激較為強烈的時間作為觀察點）患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）、皮質醇和IL-6、麻醉優良率、躁動發生率。

1.4 療效標準

優：術中生命體征穩定，順利結束手術，無異常情況；良：術中需要追加麻醉藥物維持麻醉；差：需要更換麻醉方案。統計優良率。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出麻醉恢復室時間比較

觀察組出麻醉恢復室時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組出麻醉恢復室時間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

表1 兩組出麻醉恢復室時間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

組別出麻醉恢復室時間對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值38.21±3.12 15.21±2.04 7.978＜0.001

2.2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較

觀察組患者MAP在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）,與術前比較，觀察組MAP在切皮時、病灶分離時明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組MAP在手術縫皮時明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組患者HR在手術縫皮時明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

表2 兩組特定時間心率以及平均動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

時期MAP（mmHg）觀察組（n=35）對照組（n=35）HR（次/min）觀察組（n=35）對照組（n=35）術前切皮時病灶分離縫皮88.21±11.91 63.56±2.25 64.12±1.58 89.72±11.53 88.13±11.28 76.12±3.35 78.16±1.18 95.11±13.12 76.73±5.91 54.21±5.21 63.56±2.58 65.36±3.53 76.25±4.12 73.56±1.35 76.28±4.18 91.24±5.12

2.3 兩組皮質醇和IL-6比較

兩組皮質醇和IL-6在術中均顯著升高，觀察組皮質醇、IL-6低于對照組，差異有統計學意義（t=12.323、15.822，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組皮質醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

表3 兩組皮質醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

IL-6（pg/mL）觀察組（n=35）組別 時間 血清皮質醇（nmol/L）對照組（n=35）術前病灶分離術前病灶分離85.13±5.96 114.56±13.21 85.46±5.56 263.34±25.78 95.25±5.21 104.19±8.35 95.89±5.28 210.11±18.21

2.4 兩組麻醉優良率比較

觀察組麻醉優良率94.29%高于對照組74.29%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉優良率比較Table 4 Comparison of excellent and good rates of anesthesia between the two groups

2.5 兩組躁動發生率比較

觀察組無出現躁動，對照組有6例出現躁動，觀察組躁動發生率0.00%低于對照組17.14%，差異有統計學意義（χ2=7.353，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的常用方法[4-5]。喉返神經起源于迷走神經，走在氣管和食道之間的溝中。操作者在探查腺體或分離腺體和血管時，容易造成喉返神經損傷(RLNI)，可導致聲音嘶啞、失聲、飲水咳嗽、呼吸困難等。由于頸叢深支的解剖，頸叢阻滯和超聲引導下的頸叢阻滯不能完全阻滯所有的頸叢神經。術中腺體探查時經常需要阿片類藥物增強，容易出現過度鎮靜和呼吸抑制，影響患者術中配合發音[6-7]。

目前頸叢阻滯成為甲狀腺手術最優越的麻醉方法，但頸叢阻滯相對滯后，患者容易出現心率增快、血壓升高等不良反應。這是因為在頸動脈竇和迷走神經阻滯的作用下，交感中樞的興奮性會增加，手術中會擠壓甲狀腺，增加甲狀腺素釋放到血液中，從而形成血流動力學變化，對高血壓患者的生命造成極大的危害[8-9]。

超聲引導下頸叢阻滯可最大限度地阻滯頸叢，提高鎮痛效果和阻滯成功率，減少局麻藥中毒、Horner綜合征、聲音嘶啞和呼吸困難。右美托咪定聯合氟比洛芬酯頸叢阻滯在甲狀腺手術中有良好的鎮靜效果，能有效減輕患者疼痛。這是因為而氟比洛芬酯是一種非選擇性、非甾體抗炎藥。氟比洛芬酯針對手術創傷和炎癥，抑制前列腺素合成，然后減輕疼痛，臨床使用中沒有呼吸抑制，它不影響麻醉后的恢復，可安全有效地用于圍麻醉期鎮痛[10-11]。氟比洛芬酯還能有效抑制外周和中樞神經系統的致敏作用，在靶向鎮痛的同時提高A片的鎮痛價值，對循環功能無影響。右美托咪啶是一種新型的α-2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑，藍斑是α-2受體的致密區，主要負責焦慮、覺醒等腦功能。因此，右美托咪定可以產生與正常睡眠相似的鎮靜效果，患者不僅可以得到有效的鎮靜，而且很容易被喚醒。此外，該藥作用于突觸前膜上的α-2受體，可有效抑制痛覺信號轉導，起到鎮痛作用[12]。

該研究的成果中，觀察組出麻醉恢復室時間、麻醉優良率、躁動發生率均優于對照組（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時、病灶分離時、手術縫皮時明顯低于對照組患者（P＜0.05）。兩組的皮質醇和IL6在術中均顯著升高，但觀察組升高的幅度低于對照組（P＜0.05）。皮質醇和IL-6是代表機體應激的重要指標，其水平升高說明手術帶來一定的應激，而觀察組升高程度較低說明手術應激較輕，可見氟比洛芬酯聯合右美托咪定對穩定患者術中生命體征有重要意義。張志宇等[4]研究也顯示，右美托咪定聯合氟比洛芬酯對甲狀腺手術患者確切，對照組恢復時間[(17.84±3.63)min]均明顯長于觀察組[(10.92±2.21)min]，和該文研究對照組恢復時間 （38.21±3.12）min長于觀察組（15.21±2.04）min有相似性。

綜上所述，氟比洛芬酯聯合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術中的應用效果確切，可減輕機體不良應激，維持患者術中生命體征穩定，減少躁動的發生。