對(duì)照分析合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折外科治療的臨床療效

梁兵

遵義市紅花崗區(qū)骨科醫(yī)院骨科，貴州遵義 563000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年常見的創(chuàng)傷性疾病，患者癥狀復(fù)雜[1]。近年來隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折平面、骨折方向呈現(xiàn)出多樣變化的特征，合并冠狀面骨折的轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折發(fā)生率高，增加了臨床治療的難度，對(duì)患者固定效果與預(yù)后效果產(chǎn)生不同程度的影響[2]。臨床多以外科手術(shù)的方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但是由于患者受到的傷害較大，股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)面與后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，受到解剖學(xué)因素的影響，增加了手術(shù)治療的難度。為了深入研究不同骨折外科治療的效果，該文抽選2018年1月—2020年2月于該院就診的68例合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折患者，為患者實(shí)施臨床治療，結(jié)合研究的結(jié)果分析不同治療方式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選于該院就診的68例合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折患者，根據(jù)患者個(gè)人選擇納入解剖組（n=34）與梯形組（n=34）。梯形組男女占比20:14；年齡24～67歲，平均（46.04±4.53）歲；交通事故受傷20例，摔傷受傷10例，墜落受傷4例。解剖組男女占比20:14；年齡24～68歲，平均（46.11±4.45）歲；交通事故受傷20例，摔傷受傷10例，墜落受傷4例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得倫理委員會(huì)批注，患者及其家屬均了解研究?jī)?nèi)容，知情同意。

1.2 方法

入院后實(shí)施常規(guī)肝腎功能、血液生化檢查等。持續(xù)硬膜外麻醉下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

梯形組實(shí)施梯形加壓鋼板固定治療，梯形鋼板為半環(huán)式梯形結(jié)構(gòu)，兩邊鋼板經(jīng)2～3個(gè)半環(huán)式拱形橫梁融合，使鋼板更 好適應(yīng)轉(zhuǎn)子部的外形，對(duì)不同方向的骨折塊予以固定。鋼板近端設(shè)計(jì)獨(dú)立半環(huán)式橫梁，骨折解剖復(fù)位后半環(huán)式梯形加壓鋼板可將轉(zhuǎn)子位置骨折塊靠攏固定。

解剖組行股骨近端解剖型鋼板固定治療。患側(cè)臀部墊高20～30°，大轉(zhuǎn)子外側(cè)縱向切口。檢查骨折情況，轉(zhuǎn)子前后劈裂骨折塊對(duì)合后，解剖復(fù)位。拉力螺釘前后穿釘固定。整合后能夠形成簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)子間骨折的患者，牽引下肢復(fù)位。合轉(zhuǎn)子間骨折端明確頸干角和前傾角適宜后，股骨近端解剖型鋼板置于股骨外側(cè)位置。鋼板和股骨外側(cè)貼合良好，鋼板頭穿2枚細(xì)克氏釘固定。解剖鋼板近端，3枚長(zhǎng)松質(zhì)骨螺釘沿股骨頸走向旋入，3枚螺釘呈“品”字固定股骨頭頸部。鋼板中段卵圓形加壓孔處旋入加壓螺釘，使股骨骨折遠(yuǎn)端對(duì)近端加壓，逐步將其他螺釘旋入螺孔。

固定完成后沖洗傷口，若骨質(zhì)缺損取自體髂骨移植。術(shù)后結(jié)合患者的骨折嚴(yán)重程度與內(nèi)固定穩(wěn)定效果，穿防旋鞋或者行髖“人”字石膏固定，6～8周后根據(jù)患者情況負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

使用關(guān)節(jié)功能評(píng)分表比較患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要包含關(guān)節(jié)功能（44分）、畸形（4分）及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（5分）。分?jǐn)?shù)高則患者的功能恢復(fù)效果好[3]。

巴塞爾指數(shù)（barthel index，BI指數(shù)）比較患者的自主生活能力，進(jìn)食、如廁評(píng)分0～10分，床椅轉(zhuǎn)移、平底行走0～15分，分?jǐn)?shù)高則患者的自主生活能力強(qiáng)[4]。

日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(japanese orthopaedic association scores，JOA)評(píng)估患者身體功能指標(biāo)，0～100分之間，分?jǐn)?shù)高則患者恢復(fù)效果好。視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)對(duì)比患者疼痛程度，0～10分之間，分?jǐn)?shù)高則患者疼痛感受強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料表示[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

兩組患者手術(shù)治療后關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有所改善，但是梯形組患者的改善效果更加顯著，與解剖組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 1 Comparison of scores of joint function between the two groups of patients[（±s）,points]

表1 兩組患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 1 Comparison of scores of joint function between the two groups of patients[（±s）,points]

組別 關(guān)節(jié)功能 畸形 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍梯形組（n=34）解剖組（n=34）t值P值43.02±5.77 40.79±2.81 2.026 0.047 3.51±0.43 2.09±0.12 18.547＜0.001 4.67±0.59 4.41±0.38 2.160 0.034

2.2 兩組患者的疼痛程度、身體功能評(píng)分對(duì)比

梯形組患者治療后的VAS、JOA評(píng)分改善幅度優(yōu)于解剖組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的VAS、JOA評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS and JOA scores between the two groups of patients[（±s）,points]

表2 兩組患者的VAS、JOA評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 2 Comparison of VAS and JOA scores between the two groups of patients[（±s）,points]

組別VAS治療前 治療后JOA治療前 治療后梯形組（n=34）解剖組（n=34）t值P值8.06±0.51 8.09±0.47 0.252 0.802 2.53±0.13 5.14±0.31 45.273＜0.001 46.11±6.41 47.23±6.33 0.725 0.471 74.64±12.22 57.46±10.03 6.337＜0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

梯形組患者術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，解剖組患者術(shù)后出現(xiàn)8例并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients

2.4 兩組患者的Barthel指數(shù)對(duì)比

梯形組患者的進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移及平地行走分?jǐn)?shù)均相對(duì)較高，與解剖組評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s）,分]Table 4 Comparison of Barthel index between two groups of patients[（±s）,points]

表4 兩組患者的Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s）,分]Table 4 Comparison of Barthel index between two groups of patients[（±s）,points]

組別 進(jìn)食 如廁 床椅轉(zhuǎn)移 平地行走梯形組（n=34）解剖組（n=34）t值P值8.33±2.11 5.22±1.03 7.723＜0.001 8.02±1.15 5.32±0.43 13.875＜0.001 12.43±2.23 7.24±1.02 12.341＜0.001 12.33±1.21 7.12±0.31 24.321＜0.001

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠狀面粉碎骨折的解剖特點(diǎn)

股骨近端多為支架結(jié)構(gòu)，由小轉(zhuǎn)子位置向上構(gòu)成扇形骨小梁，對(duì)患者股骨矩及股骨頭發(fā)揮支撐作用[5]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠狀面粉碎骨折，患者骨折碎塊，合并股骨近端冠狀面的前后劈裂骨折時(shí)，轉(zhuǎn)子部股骨外側(cè)骨面的缺損或構(gòu)成骨折線，對(duì)患者的臨床治療及固定效果會(huì)產(chǎn)生較大影響[6]。

3.2 解剖鋼板固定

解剖鋼板固定為常見的外科治療方法，在鋼板的固定下，盡可能發(fā)揮股骨轉(zhuǎn)子位置釘板的固定效果，使釘板內(nèi)固定物應(yīng)力得到分散，且能夠預(yù)防單一固定模式下，對(duì)患者轉(zhuǎn)子位置外側(cè)面支點(diǎn)的較大依賴問題發(fā)生[7]。臨床治療中不需要塑形，鋼板頭端位置包含3個(gè)螺孔，呈品字形，使頭頸長(zhǎng)螺釘處于三點(diǎn)固定的狀態(tài)下，其固定于支撐效果相對(duì)較高，能夠預(yù)防單點(diǎn)固定方式下，所造成的過度依賴問題[8]。因?yàn)殇摪鍨榭蚴浇Y(jié)構(gòu)，在轉(zhuǎn)子部嚴(yán)重粉碎骨折合并骨缺損情況下，能夠發(fā)揮較好的支撐作用。但是針對(duì)于合并具有長(zhǎng)斜形、劈裂骨折嚴(yán)重的患者，解剖鋼板固定的效果不佳，影響著患者的骨折治療效果。

3.3 梯形加壓鋼板固定

半環(huán)形梯形加壓鋼板固定，主要是在鋼板長(zhǎng)短兩臂上有多個(gè)螺孔，這種方式下能夠?qū)⒉煌较虻墓钦鬯閴K予以聚集，發(fā)揮多方位固定的作用[9]。合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)格粉碎性骨折，由于患者轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整性受到損害，故而需要以力學(xué)支撐點(diǎn)為主，實(shí)施穿釘固定處理，但是多種內(nèi)固定物的使用會(huì)受到限制。梯形加壓鋼板固定處理的方式下，能夠從多個(gè)角度、方向處理，環(huán)抱復(fù)位骨折塊，且不會(huì)受到轉(zhuǎn)子位置外側(cè)骨皮質(zhì)骨折線、骨丟失等問題的情況，固定與支撐的效果更加理想。因?yàn)殇摪迨强蚴浇Y(jié)構(gòu)，故而在半環(huán)形梯形加壓鋼板固定治療合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折期間，患者的骨折固定效果較好，可減少治療中的限制因素，提升臨床治療的有效率[10]。在轉(zhuǎn)子部嚴(yán)重粉碎骨折合并骨缺損情況下，其固定效果依然相對(duì)較好[11]。

梯形加壓鋼板固定治療合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎性骨折，可在保證固定效果的同時(shí)，快速改善患者的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[12]。術(shù)中能夠?qū)⒐晒寝D(zhuǎn)子位置各個(gè)方向骨折予以修復(fù)處理，支撐效果較好。該次研究中，梯形組關(guān)節(jié)功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分分別是（43.02±5.77）分、（3.51±0.43）分及（4.67±0.59）分；解剖組關(guān)節(jié)功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分分別是（40.79±2.81）分、（2.09±0.12）分及（4.41±0.38）分。結(jié)果顯示梯形組患者治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)效果優(yōu)于解剖組，患者手術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)效果較好，畸形與活動(dòng)范圍得到有效調(diào)節(jié)，可有效緩解患者的疼痛程度，發(fā)揮手術(shù)治療的作用。

梯形加壓鋼板固定治療合并冠狀面骨折，可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，快速改善患者的身體功能狀態(tài)[14]。該次研究結(jié)果顯示，梯形組患者術(shù)后出現(xiàn)1例并發(fā)癥，解剖組患者術(shù)后出現(xiàn)8例并發(fā)癥。梯形組患者的進(jìn)食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移及平地行走分?jǐn)?shù)均相對(duì)較高，與解剖組評(píng)分比較差距明顯，證實(shí)了梯形加壓鋼板固定治療的效果。相較于常規(guī)的解剖鋼板固定治療方法，梯形加壓鋼板固定治療可縮短患者的骨折恢復(fù)時(shí)間，預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防再次增加患者的痛苦感受。在梯形加壓鋼板固定治療的方式下，能夠快速改善患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，使患者參與到康復(fù)鍛煉活動(dòng)中，對(duì)患者自主生活能力的早期恢復(fù)有益。

綜上所述，梯形加壓鋼板固定治療合并冠狀面骨折，患者臨床愈合及骨折愈合的速度均相對(duì)較快，術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于早期提高患者的自主生活能力，建議在明確了解患者癥狀特點(diǎn)及適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，合理選擇術(shù)式治療。