山東省基層醫療機構衛生資源配置公平性與動態效率研究

劉 敏，李 偉，李 陽，徐玉梅

(濰坊醫學院，山東 濰坊 261053)

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》中強調堅持基本醫療衛生事業公益屬性，深化醫藥衛生體制改革，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局?；鶎俞t療機構在我國承擔著公共衛生和基本醫療的重要任務，其資源配置公平性及效率對滿足居民衛生服務需求具有重要意義。目前，國內多數學者聚焦于衛生資源配置差異化的研究，對基層醫療機構資源配置公平、效率的綜合研究相對較少。因此，本研究對山東省2014-2018年基層醫療機構衛生資源配置公平性及動態效率進行分析，為衛生行政部門進一步優化基層醫療機構衛生資源均衡布局提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以山東省17個地市基層醫療機構為研究對象，數據來源于2015-2019年《山東省統計年鑒》《山東省衛生計生統計年鑒》以及《山東省衛生健康統計年鑒》。按照人均GDP將山東省17個地市劃分為經濟發展水平高、中、低3個地區，濟南、青島、淄博、東營、煙臺、威海為高水平地區，棗莊、濰坊、濟寧、泰安、日照、萊蕪、濱州為中水平地區，臨沂、德州、聊城、菏澤為低水平地區[1]。

1.2 研究方法

衛生資源密度指數(Health Resources Density Index，HRDI)注重區域人口密度與衛生資源分布的匹配程度，能反映衛生資源的人口分布和地理分布的綜合水平，該指標計算公式為：

基尼系數(Gini Coefficient)是在洛倫茲曲線的基礎上計算得出的反映衛生資源公平性的定量指標[2]。其取值范圍為0～1，數值越高，代表衛生資源配置越不公平。國際上一般將0.4作為衛生資源配置公平性的“警戒線”，當00.4時，衛生資源配置公平性超過警戒值[3]。

Malmquist指數是數據包絡分析方法中常用于評價決策單元效率的模型之一，是對數據包絡分析(DEA)模型的擴展和補充[4]。該模型可以從動態的角度分析決策單元(DMU)跨時期的效率變動情況，分辨出全要素生產率的變化是由技術進步引起的還是效率變動引起的，若全要素生產率指數大于1，則意味著衛生資源配置效率較好[5]。本研究采用Malmquist指數模型，從時間和空間維度對山東省基層醫療機構衛生資源配置效率進行分析，其模型公式為：

t時期至t+1時期模型為：

式中Xt+1和Xt表示t+1和t時期的衛生資源投入量，Yt+1和Yt表示t+1和t時期的衛生資源產出量，Dt+1以及Dt則表示以t時期為技術參照，t和t+1時期的距離函數測算值的比率。

1.3 評價指標體系構建

參考相關文獻，Kazley等[6]認為衛生技術人員反映醫療衛生機構的服務能力和水平。Ersoy等[7]認為衛生機構數量、床位數可反映醫療衛生資源投入規模、承載力和醫療衛生服務的保障能力。王珩等[8]認為指標的選擇需要全面反映醫務人員的工作負擔以及醫療機構運行情況。綜上所述，在基于數據的科學性和可得性的基礎上，分析衛生資源配置公平性時，選取山東省基層醫療機構數、床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數為研究指標；在進行效率分析時，選取醫療機構數、床位數、衛生技術人員數為投入指標，診療人次、入院人數為產出指標。

2 結果

2.1 衛生資源配置公平性分析

2.1.1 衛生資源密度指數評價

衛生資源密度指數綜合了人口和地理2個方面對衛生資源配置公平性進行評價，表1數據顯示，2014-2018年各項衛生資源密度指數總體呈現上升趨勢，提示近幾年山東省基層醫療機構衛生資源總量不斷增加。從地區分布水平來看，經濟水平越高的地區，衛生資源越豐富，即在綜合了人口和地理因素后，經濟發展水平對山東省基層醫療機構資源配置區域間差異也具有一定影響。

表1 2014-2018年山東省基層醫療機構衛生資源密度指數

2.1.2 按人口、地理配置的基尼系數

山東省基層醫療機構按人口配置的各項衛生資源基尼系數均位于0.2以下，處于絕對公平狀態；注冊護士基尼系數數值最高，人口公平性相對較差。從縱向看，2014-2018年人口基尼系數整體呈現出下降趨勢，資源配置公平性不斷上升；按地理配置的山東省基層醫療機構各項資源配置處于相對公平狀態，基尼系數與按人口配置相比較高，說明地理公平性低于人口公平性。2014-2018年機構、衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士基尼系數同按人口配置的基尼系數趨勢一致，均呈下降趨勢，見表2。

表2 2014-2018年山東省基層醫療機構基尼系數

2.2 衛生資源配置效率動態分析

2.2.1 Malmquist指數時間維度分析

2014-2018年山東省17個地市基層醫療機構全要素生產率均值為0.988，衛生資源配置效率年平均增長率小于1，年均下降近1.2%，效率變動均值為1.1013，年均增加10.13%，技術變動均值為0.976，年均下降2.4%。由圖1可以看出，山東省基層醫療機構全要素生產率除2015-2016年大于1外，整體呈現下降趨勢，且下降幅度顯著增加。效率變動在考察期不斷上升，這主要受到純技術效率變動的影響。技術變動與效率變動趨勢相反，與Malmquist全要素生產率變化趨勢具有較大的協同性，可以看出全要素生產率指數的變化主要受到技術進步滯后的影響。

圖1 2014-2018年效率變動、技術變動及全要素生產率變動趨勢

2.2.2 Malmquist指數空間維度分析

從全要素生產率變動看，2014-2018年山東省基層醫療機構衛生資源配置效率提高的有青島市等4個地市，占比23.53%，其余地市全要素生產率均呈現下降趨勢。從效率變動看，青島市等5個地市效率有所提高，占比29.41%，東營市等5個地市效率變動未發生改變；在5個效率變動有效的地市中，青島市、威海市、濟寧市和濱州市主要是受純技術效率變動提高的影響，而萊蕪市主要受到規模效率變動提高的影響。從技術變動看，2014-2018年山東省基層醫療機構衛生資源配置技術變動提高的僅有煙臺市等3個地市，煙臺市增幅最大。其余地市均出現了不同程度的技術進步滯后，與全要素生產率變化趨勢基本符合，其中技術進步滯后最為明顯的為聊城市，其次為德州市和菏澤市，見表3。

表3 2014-2018年空間維度變動趨勢

3 討論

3.1 衛生資源配置公平性較好，人口公平性優于地理公平性

研究結果顯示，2014-2018年山東省基層醫療衛生機構衛生資源總量呈不斷上升趨勢，經濟較發達地區的資源配置水平更高，這可能與地區經濟發展水平對政府衛生投資能力的影響有關。按人口、地理面積配置的基尼系數均小于0.3，資源配置公平性良好，這可能與“十三五”以來山東省大力支持基層醫療機構發展，通過加強基層醫療機構標準建設和村衛生室引領提升工程進一步完善基層服務網底有關。但從基尼系數總體結果來看，按人口配置的衛生資源公平性優于按地理面積配置的公平性，這與楊展等[9]對我國基層醫療機構衛生資源配置公平性的研究結果一致。究其原因，是衛生行政部門在進行衛生資源配置時，常常以供方為導向，以人均衛生資源擁有量為資源配置標準，而忽視了地理因素的作用[10]。

3.2 受技術變動的影響，大部分地市全要素生產率呈現下降趨勢

從時間維度看，2014-2018年山東省基層醫療機構的全要素生產率整體呈現下降趨勢，與技術變動趨勢具有高度協同性，受技術變動影響較大。技術變動指數意味著醫療機構技術水平是否有進步，與機構設施建設和衛生人才隊伍建設密切相關[11]。從空間維度看，僅有4個地市全要素生產率>1，其余地市全要素生產率均呈現下降趨勢，且均由技術變動引起，這與Malmquist指數時間維度的分析相吻合，提示山東省大部分地市基層醫療機構存在技術進步不足的問題。其原因可能是長期以來先進衛生技術設施的配備和醫療技術的更新主要集中在大醫院，以及目前大型醫院對基層醫療機構衛生人才“虹吸”效應日益凸顯[12]，使得基層醫療機構在“硬件”和“軟件”方面的能力建設不足，導致醫療設備配備不足、衛生技術人員業務水平低等方面的問題長期存在。有研究顯示，山東省內醫聯體多為“松散型的技術聯盟”和“病源吸引輸送聯盟”[13]，這種模式下的醫聯體不利于縣域內衛生人員統籌使用、雙向流動，加劇了“虹吸”效應對基層醫療機構的影響。

3.3 技術和規模均作用于衛生資源配置效率，二者需共同提高

通過空間維度的分析，發現以青島市為代表的大多數地市全要素生產率主要是由于效率變動推動的，而另一部分地市則是結果相反，技術因素的提高是推動全要素生產率增加的主要原因，說明山東省基層醫療機構整體全要素生產率的提高或降低受到效率和技術因素共同影響，僅單方面提高規模效率或技術變動會使全要素生產率的增長受限[14]。

4 建議

4.1 合理規劃資源，縮小區域差異

在針對基層醫療機構進行衛生資源配置時不僅要考慮人口因素，還要注重地理因素在其中起到的重要作用。根據山東省內實際情況，綜合人口、衛生服務半徑、城市規模和發展水平以及衛生服務需求等因素制定科學的衛生資源配置規劃。有研究指出，地區經濟發展水平會影響到政府的健康投資能力[15]，因此規劃衛生資源是除了要綜合考慮人口和地理等多種因素外，還要綜合考慮政府財政支持能力，對社會經濟發展水平較差、地理面積較大的地市要加強衛生資源和財政支持力度，優化基層醫療機構衛生資源配置空間結構，減少經濟因素導致的資源配置不均衡，縮小區域間差異。

4.2 加強軟硬件建設，加快基層醫療機構技術進步

衛生行政部門要充分發揮主導作用。一方面要堅持加強“硬件”建設，對需要加強設備設施建設的基層醫療機構安排專項基金改善其設施條件，解決設備購置和房屋改造的問題。同時，按照基層醫療機構信息化建設的要求配套相應的信息系統設備，利用“互聯網+醫療健康”技術對德州市、聊城市等技術進步較慢地區的基層醫療機構加大信息技術支持力度，推進信息化賦能基層，通過與三級醫療機構的信息對接來促進基層醫療機構先進醫療知識和技術的更新換代，縮小區域間信息和技術差異。另一方面要促進“軟件”提升，積極落實分級診療政策，通過推行緊密型醫療聯合體，實現對衛生人才“縣鄉一體化”管理，促進衛生人員在縣域范圍內雙向流動，拓寬基層人才在人才培養、應急培訓、職稱晉升等方面的發展渠道。同時返聘有資質、業務水平高的退休醫務人員到基層工作，推動人才良性流動，解決基層醫療機構人才“進不來”的問題，提高基層衛生人員隊伍總體水平，從總體上提高衛生資源利用效率。

4.3 因地制宜，科學提高資源利用效率

針對各地市的不同情況，因地制宜地采取相關措施，兼顧規模和技術效率均衡。針對菏澤、聊城等技術進步不足的地市，應注重技術革新，加大基層醫療機構技術力量的投入力度，推動基層智慧醫療建設，廣泛推廣家庭醫生簽約服務應用軟件(APP)的使用，提高基層醫療機構技術水平。而針對濟南、煙臺等效率變動不足的地市，還要進一步分析是由純技術效率引起，還是由規模效率引起的。若純技術效率不足，則應引進先進管理經驗，變革現有生產模式[16]；若規模效率不足，則應根據規模報酬調整資源投入力度，科學定位基層醫療機構數量與規模，既要保證居民群眾能充分享受系統連續的基本醫療服務，又要避免資源的過度投入，最終實現衛生資源利用效率的提高。