社區衛生服務站和村衛生室中醫診療區建設情況及其影響因素分析

宋佳明，王欣媛，陳 玲，朱春霞，黃曉光

(1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211100；2.南京市秦淮區衛健委，江蘇 南京 210001；3.南京市衛健委，江蘇 南京 210000)

社區衛生服務站、村衛生室作為城鄉中最為深入居民生活、最為貼近居民家庭的醫療衛生機構，是我國醫療衛生服務的網底，是城鄉基層醫療衛生服務體系的“神經末梢”。2019年10月20日，《中共中央、國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[1]，要求建成以基層醫療衛生機構為基礎，融預防保健、疾病治療和康復于一體的中醫藥服務體系，提供覆蓋全民和全生命周期的中醫藥服務。2016年，國家中醫藥管理局下發了《鄉鎮衛生院社區衛生服務中心中醫綜合服務區(中醫館)建設指南》[2](國中醫藥辦醫政發〔2016〕32號)。社區衛生服務站和村衛生室中醫診療區(以下簡稱中醫診療區)建設情況，對于“人人享有基本中醫藥服務”的目標具有重要價值[3]。因此，本研究通過對我國2019年社區衛生服務站和村衛生室進行抽樣調查，選取西南、西北、中部和東部地區，分析其中醫診療區建設情況及影響因素，為促進基層中醫藥服務體系建設和服務能力的提升提出政策建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

受國家中醫藥管理局委托，南京市秦淮區衛健委組織實施了我國社區衛生服務站和村衛生室中醫診療區建設調查。采用國家中醫管理局推薦、系統抽樣和普查的方式，綜合考慮各地經濟發展水平和中醫藥事業發展情況，選取蘭州、昆明、合肥、南京、蘇州、泰州和鹽城7個城市，按照行政區劃尾數為偶數抽取各個城市區縣，對抽取的區縣內全部社區衛生服務站和村衛生室2019年全年中醫診療區建設情況進行線上調查。共收取線上問卷3390份，剔除社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、診所等非本文研究對象、重復填寫等無效問卷，共收回有效問卷3129份，有效率為92.3%。

1.2 研究方法

在文獻閱讀、年鑒資料整理和專家咨詢的基礎上設計了社區衛生服務站和村衛生室中醫診療區建設情況調查問卷，問卷包括機構基本情況、機構中醫藥衛生資源情況、機構中醫藥服務開展情況三大部分。問卷在問卷星中進行設計并發放，因變量的題目設置為“機構中與中醫服務有關的診療區面積為多少？”。此外，現場走訪調查了蘭州市、合肥市和昆明市3個城市中的兩類機構各2～3家。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0進行統計分析，采用了描述性分析、卡方檢驗和二分類logistic回歸的分析方法。以研究以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查機構基本情況

共調查了3129家機構，其中社區衛生服務站926家(占29.59%)，村衛生室2203家(占70.41%)。

2.2 中醫診療區建設情況

有2595家機構建有中醫診療區，中醫診療區建設率為82.93%。根據不同屬性，將其分為機構基本情況、中醫藥資源和中醫藥服務3個層面進行分析：

2.2.1 基于機構基本情況的中醫診療區情況

蘇州市和鹽城市中醫診療區建設比例較高，昆明市和合肥市建設比例較低；社區衛生服務站中醫診療區建設比例高于村衛生室；知曉轄區內中醫政策、有中醫經費支持、非營利性、民辦和納入醫保的機構建設中醫診療區的比例較高。卡方檢驗結果發現，地區(χ2=322.152，P<0.001)、機構類型(χ2=47.253，P<0.001)、中醫政策知曉情況(χ2=50.448，P<0.001)、中醫經費(χ2=98.223，P<0.001)、機構登記注冊類型(χ2=16.162，P<0.001)、機構納入醫保(χ2=46.392，P<0.001)等因素上的差異有統計學意義，不同機構管理類別(χ2=1.562，P>0.05)的中醫診療區建設差異無統計學意義。見表1。

表1 基于機構基本特征的中醫診療區建設情況

2.2.2 基于機構中醫藥資源的中醫診療區情況

有中醫類別執業/助理醫生、有能夠提供中醫藥服務的醫生/鄉村醫生和有能夠提供中醫護理的護士的機構，建有中醫診療區的比例較高；有中醫診療設備的機構建有中醫診療區的比例高于無診療設備的機構；與上級機構聯網、未開展遠程會診的機構建有中醫診療區的比例高于無這些信息化活動的機構。卡方檢驗結果顯示，有無中醫類別執業/助理醫生(χ2=82.087，P<0.001)、有無能夠提供中醫藥服務的執業/助理醫生(χ2=178.248，P<0.001)、有無能夠提供中醫護理的護士(χ2=40.843，P<0.001)、有無中醫診療設備(χ2=180.951，P<0.001)、與上級醫療機構聯網(χ2=16.915，P<0.001)因素上的差異有統計學意義，而機構是否開展遠程會診的中醫綜合服務區建設(χ2=1.030，P>0.05)差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 基于衛生資源的中醫診療區建設情況

2.2.3 中醫藥服務影響因素

2019年有開展過中醫藥診療服務、開具過中成藥處方的機構建有中醫診療區的比例高于無這些服務的機構；機構內能提供中醫藥服務技術、中醫藥健康管理服務納入基本公共衛生、對常見慢病進行中醫藥健康管理服務試點建有中醫診療區的比例高于沒有這些的機構。卡方檢驗結果顯示，有無中醫藥服務診療人次(χ2=108.311，P<0.001)、是否開具中成藥處方(χ2=76.327，P<0.001)、能否提供中醫藥服務技術(χ2=82.07，P<0.001)、是否將中醫藥健康管理服務納入基本公共衛生(χ2=28.356，P<0.001)、是否對常見慢病進行中醫藥健康管理服務試點(χ2=38.215，P<0.001)因素上的差異有統計學意義。見表3。

表3 基于中醫服務因素的中醫診療區建設情況

2.2.4 中醫診療區面積

對各地區不同類型的醫療機構中與中醫服務有關的診療區面積情況分析，社區衛生服務站中與中醫服務有關的診療區面積平均為(38.06±1.45)m2，其中甘肅蘭州診療區面積整體高于其他地區；村衛生室中與中醫服務有關的診療區面積平均為(20.07±0.49)m2，其中云南昆明診療區面積整體低于其他地區。結果顯示甘肅蘭州和云南昆明社區衛生服務站和村衛生室與中醫服務有關的診療區面積相差較大。見表4。

表4 中醫診療區面積及占比

2.3 中醫診療區建設的影響因素分析

將單因素卡方檢驗得出具有統計學意義的因素納入二分類logistic回歸分析中，共有16個分類變量，對其進行啞變量設置，此外納入轄區內居民中醫藥服務知曉率和滿意率2個連續性變量，采用向前似然比法進行二分類logistic回歸分析。模型系數的Omnibus檢驗中，χ2=807.056，P<0.05，說明回歸模型具有意義；Hosmer-Lemeshow檢驗中，P>0.05，說明模型擬合優度較高。因此，該回歸模型可以用于中醫診療區的影響因素分析中。

二分類logistic回歸結果顯示，地區、機構類型、是否知曉中醫政策、有無中醫經費支持、登記注冊類型、有無中醫類別執業/助理醫生、有無提供中醫藥服務的醫生、有無提供中醫護理護士、是否開展中醫藥診療服務、有無中醫診療設備、中醫藥健康管理服務是否納入基本公共衛生、對常見慢病是否進行中醫藥健康服務試點和居民中醫藥服務滿意率這13個因素均是中醫診療建設的影響因素。見表5。

表5 中醫診療區建設影響因素的二分類logistic回歸

3 討論

3.1 中醫診療區建設的政策力度不足，區域間差異較大

目前，有過半數的機構中醫診療區的建設過程中未獲得到各類經費支持。研究顯示，有中醫經費支持的機構建有中醫診療區的可能性是無中醫經費支持的2.186倍。此外，調研各地區雖有不同程度的中醫發展支持政策，但具體到這兩類機構中醫診療區發展的政策少，機構對所在地區中醫政策知曉率偏低。調研結果發現，地區間中醫診療區建設存在差異，這與地區經濟水平和中醫藥事業發展情況均有著關系。“十三五”以來，國家重視基層中醫藥服務體系的建設。2016年，《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》提出到2020年，基本完善以社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室為主體，縣級中醫類醫院為龍頭的基層中藥服務網絡[4]。同年，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，提出健全覆蓋城鄉的中醫醫療保健服務體系。在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建立中醫館、國醫堂等中醫綜合服務區，推廣適宜技術，所有基層醫療衛生機構都能夠提供中醫藥服務[5]。《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》提出到2020年，100%的社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和70%以上的村衛生室能夠提供中醫藥服務；基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量的比例力爭達到30%[6]。2019年10月26日，中共中央、國務院印發《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中指出，建立各級各類中醫醫療機構和其他醫療機構中醫科室為骨干，基層醫療機構為基礎，融預防保健、疾病治療和康復與一體的中醫藥服務體系[1]。可以看出，國家高度重視對基層中醫藥事業的發展，但目前對站和室兩類機構中醫診療區建設的政策還有待完善。

3.2 中醫診療區建設比例不高，有待進一步規范化建設

中醫診療區是兩類機構提供中醫預防、診斷、治療、康復以及健康教育的主要場所。從調研結果來看，截至2019年底，我國社區衛生服務站中醫診療區建設比例為90.1%，村衛生室建設比例為79.9%，我國中醫藥“十三五”規劃對社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院兩類機構2020年底中醫館建設比例的要求分別為85%和70%，盡管調研的兩類機構建設標準超過了上一級別機構中醫館建設比例，但需要注意的是，目前國家對站和室這兩類機構中醫診療區建設尚無統一的標準，實際標準化建設比例遠低于調查的比例。且中醫診療區面積少，占比不超過機構建筑面積的15%。此外，在現場走訪發現，多數機構中醫診療區建設單一，診療區體現中醫特色的裝飾氛圍缺乏；部分機構對中醫診療區的建設存在著理解偏差，中醫診療區域未單獨設置；診區內中醫設備種類少，專門用于中醫藥服務頻率低，譬如中藥柜，部分機構雖有政府支持購買，但機構內中藥柜使用率低。

3.3 中醫藥人員是中醫診療區建設的關鍵

中醫藥人員是開展各項中醫藥服務的基礎，是保障中醫診療區持續發展的關鍵。研究顯示，機構內有中醫類別執業醫生中醫診療區建設比例是無中醫類別執業醫生的2.455倍，有能夠提供中醫藥服務醫生是無中醫藥服務醫生的2.879倍，有能夠提供中醫護理的護士是無中醫護理護士的2.181倍。由此可見，中醫診療區的建設關鍵在于解決中醫藥人員的問題，而中醫藥人員中的關鍵在于有能夠提供中醫藥服務服務的醫生。但目前情況來看，基層中醫藥人員隊伍建設主要存在如下問題[7]：一是中醫藥人才匱乏，特別是站和室兩類機構幾乎沒有中醫執業/助理醫師；二是中醫藥人才服務能力不足，學歷層次偏低，難以滿足群眾中醫藥服務需求；三是中醫藥人才激勵保障機制有待完善，目前雖有農村訂單定向免費中醫類別醫學生培養項目，但如何穩定基層中醫藥人才隊伍的配套措施尚未形成。

3.4 中醫藥服務開展情況影響了中醫診療區的建設

機構內實際中醫藥服務開展情況是中醫診療區建設成效的體現，同時機構中醫藥服務量也會影響到中醫診療區的建設情況。研究發現，開展中醫診療服務的機構建設中醫診療區的可能性是未開展機構的2.42倍。機構將中醫藥健康管理服務納入基本公共衛生、對常見慢病進行中醫藥健康服務試點的建設中醫診療區的可能性更高。由此可以看出，機構內中醫藥服務項目開展越豐富、內容開展越頻繁的機構建設獨立中醫診療區的可能性更高。有研究顯示[8-10]，老年慢性病患者、女性、高收入人群對基層機構中醫藥服務需求較高。而影響到基層中醫藥服務利用主要來自三個方面：需方、供方和外部環境。需方因素包括居民自身的年齡、健康狀況、對中醫藥的認識等；供方因素包括機構自身的中醫藥技術水平、中醫藥人員、中醫藥氛圍等；外部環境因素包括城鄉差異、政策支持、就醫距離等。

目前國內關于社區衛生服務站和村衛生室這兩類中醫診療區建設情況的調查幾乎為空白，本研究在全國范圍內抽取樣本，綜合考慮不同地區經濟發展水平和中醫藥事業發展情況，可以為今后社區衛生服務站和村衛生室兩類機構中醫診療區的建設提供參考依據，有利于促進我國中醫藥服務體系的完善，進一步保障人民群眾的生命健康。

4 建議

4.1 加大財政支持力度，完善中醫服務體系

社區衛生服務站和村衛生室中醫診療區建設是保障“人人享有基本中醫服務”的基礎。政府應加大對兩類機構中醫診療區建設的財政與政策支持力度。針對地區發展不平衡的問題，因地施策，可通過中央財政轉移支付；針對城鄉發展差距，可通過定向幫扶、加大財政投入、發展特色中醫藥服務等措施提高農村中醫診療區建設。加大對農村地區中醫診療區建設的支持力度。地區政府加大對中醫藥政策的宣傳，出臺社區衛生服務站和村衛生室中醫藥事業發展政策，從體制機制、人才隊伍、經費保障等方面促進兩類機構中醫藥發展。

4.2 完善中醫藥基礎設施，推進標準化建設

中醫藥診療設備是開展中醫藥服務的物資基礎、是提升中醫醫療服務技術和水平的“助推器”。各機構應根據轄區居民健康需求，合理配置中醫診療設備，建議建設中醫診療區的機構至少配備針療、灸療、治療床、中醫熱療設備、中醫電療設備等五種價格低廉、應用廣泛、操作方便的中醫設備。政府加大對于機構購置中醫診療設備的政策支持與經費支持。國家和地區應根據區域實際情況，出臺社區衛生服務站和村衛生室兩類機構中醫診療區建設標準化建設方案，推進機構中醫藥事業的發展。

4.3 加大中醫藥人才隊伍建設，完善配套措施

中醫藥人員是各項中醫藥服務開展的關鍵，重視中醫類別醫生和中醫護理人才的引進與培養工作。岳銘坤[11]對350名中醫藥本科生進行基層就業意愿調查，發現護理和康復專業學生基層機構就業意愿相對較高。因此，組織到中醫藥大學對中醫藥學專業和護理人員的招聘。繼續擴大農村訂單定向免費中醫類別醫學生培養培訓規模。人才培養是中醫藥社區衛生服務工作成敗的關鍵[12]，主管部門應針對不同專業類別、能力水平中醫藥人員開展中醫藥知識和技能培訓，切實提高兩類機構人員中醫藥服務能力。設置基層中醫藥特設崗位，給予專項經費補助和薪酬待遇、教育培訓、職稱晉升等支持政策，留住并穩定基層中醫藥人才隊伍。吸引并鼓勵上級機構中醫藥人才、離退休中醫藥專家到基層開展中醫藥服務。

4.4 加強中醫藥服務能力建設，強化中醫藥事業宣傳

大力推廣“簡便廉驗”的中醫適宜技術，切實推進基層中醫藥服務開展。提高中醫藥健康管理服務，將中醫藥管理納入基本公共衛生，推進常見慢病開展中醫藥試點服務，推動中醫藥與家庭醫生簽約服務包的融合。建立縣級醫院和大中型醫療機構及基層鄉鎮社區衛生服務中心的中醫藥業務服務體系，采取進修指導、醫療巡回、輪診下派等多種形式，對基層醫療衛生機構開展中醫藥業務指導。

深化中醫藥文化內涵建設，作為中華民族原創的醫學科學，中醫藥學根植于中華優秀傳統文化的深厚土壤，凝聚了幾千年來中國人與疾病作斗爭的智慧。中醫診療區裝飾時應盡可能多的體現中醫藥事業的元素。機構應重視中醫藥保健知識的科普和推廣工作，開展“冬病夏治”“冬令膏方調補”等中醫特色養生保健療法，提高民眾防病、治病的保健意識。拓寬中醫宣傳途徑，組織開展中醫藥進校園、進社區、進企業，提高群眾對于中醫藥的知曉與認同；加強對中老年人、慢病患者等重點人群的中醫藥宣傳。