區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)的國內(nèi)外研究進(jìn)展

劉軍軍，湯真清，晏嫦君

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院/鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；2.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200031；3.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030)

衛(wèi)生健康領(lǐng)域目前存在的優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源短缺、供給結(jié)構(gòu)失衡、衛(wèi)生服務(wù)可及性不足等問題導(dǎo)致了衛(wèi)生資源供給效率低下的現(xiàn)象。2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》中明確指出在區(qū)域范圍內(nèi)設(shè)置綜合實(shí)力強(qiáng)、優(yōu)勢(shì)明顯的醫(yī)療中心。區(qū)域醫(yī)療中心的規(guī)劃設(shè)置對(duì)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)均等化、保障衛(wèi)生服務(wù)可及性、改善衛(wèi)生服務(wù)公平性具有重要意義[1-3]。本研究通過對(duì)國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)的對(duì)象、理論基礎(chǔ)與模型、指標(biāo)、方法等進(jìn)行梳理，并對(duì)國外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以期為建立更適合我國國情的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)體系提供借鑒。

1 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與研究動(dòng)態(tài)

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象

區(qū)域醫(yī)療中心是指在特定范圍內(nèi)，能夠?yàn)榛颊咛峁┍緟^(qū)域高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并承擔(dān)部分醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)以及區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置與技術(shù)指導(dǎo)等職責(zé)的大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位與內(nèi)涵價(jià)值具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)療方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)先水平，承擔(dān)疑難危重疾病的診斷治療和學(xué)科建設(shè)工作[4]。(2)教學(xué)、科研方面突出人才隊(duì)伍建設(shè)和科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、教、研的深度融合。(3)預(yù)防、康復(fù)方面重點(diǎn)在于全生命周期提供預(yù)防保健及健康指導(dǎo)服務(wù)。(4)管理方面關(guān)鍵在于醫(yī)院管理理念和方法適應(yīng)改革創(chuàng)新需要，同時(shí)積極使用數(shù)據(jù)信息平臺(tái)[5]。

1.2 評(píng)價(jià)理論基礎(chǔ)與模型

國內(nèi)學(xué)者對(duì)于區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)理論基礎(chǔ)與模型的研究較少，多從評(píng)價(jià)框架構(gòu)建的角度進(jìn)行探討。方鵬騫等基于國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的指導(dǎo)思想并結(jié)合發(fā)展特點(diǎn)，從基礎(chǔ)資源、創(chuàng)新力、輻射力、發(fā)展?jié)摿Α⒛哿Α⑨t(yī)療質(zhì)量安全與綜合管理能力6個(gè)方面形成區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)框架[6]。趙要軍以價(jià)值管理理論為基礎(chǔ)，嘗試從價(jià)值導(dǎo)向、機(jī)制設(shè)計(jì)、服務(wù)體系、質(zhì)量管控、投入產(chǎn)出等方面構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心治理效能評(píng)價(jià)體系，并認(rèn)為區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)體系應(yīng)針對(duì)不同發(fā)展階段和生命周期進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[7]。田偉等基于文獻(xiàn)梳理法和德爾菲法構(gòu)建出包含醫(yī)療服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源配置、科研創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)輻射范圍這5個(gè)維度的區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并通過層次分析法確定各個(gè)維度的指標(biāo)權(quán)重[8]。同時(shí)田偉等學(xué)者對(duì)四川省3年區(qū)域醫(yī)療中心相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中化處理，使用綜合評(píng)價(jià)模型分析地區(qū)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀與差異成因[9]。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

我國常用的區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)與二級(jí)指標(biāo)見表1。

1.4 評(píng)價(jià)方法

梳理國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，可將評(píng)價(jià)方法分為3類：定性評(píng)價(jià)法、定量評(píng)價(jià)法和綜合評(píng)價(jià)法，具體歸納結(jié)果見表2。

2 國外區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與研究動(dòng)態(tài)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象

英國以人口、床位、病例數(shù)為三要素統(tǒng)一規(guī)劃配置醫(yī)療資源并建立區(qū)域醫(yī)療中心，同時(shí)為加快醫(yī)學(xué)科研成果轉(zhuǎn)化速度，采取國際合作的模式建立學(xué)術(shù)型健康科學(xué)中心(AHSC)以增強(qiáng)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的合作關(guān)系[15]。梅奧診所的功能也類似于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，通過整合型醫(yī)療服務(wù)體系做到了高度區(qū)域化[16]。實(shí)踐過程中由于國家間實(shí)施方式和建設(shè)理念的不同，衍生出各種具有代表性的區(qū)域醫(yī)療中心：美國的Kaiser醫(yī)療集團(tuán)、德國的RHK醫(yī)療集團(tuán)、英國的Smith醫(yī)療集團(tuán)等。

表1 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)常用指標(biāo)初步匯總

表2 國內(nèi)有關(guān)區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)的方法

2.2 評(píng)價(jià)理論基礎(chǔ)與模型

國外有關(guān)醫(yī)院評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)與模型較為豐富，多從系統(tǒng)性與動(dòng)態(tài)性評(píng)價(jià)的角度出發(fā)，包括通用評(píng)估框架、微系統(tǒng)評(píng)估工具、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、功能整合量表等。Reiss—Brennan等學(xué)者基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的分析框架評(píng)價(jià)了美國Kaiser醫(yī)療集團(tuán)整合醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)施效果[17]。Hjelmar等學(xué)者利用資源依賴?yán)碚摵徒M織間網(wǎng)絡(luò)理論重點(diǎn)評(píng)估了丹麥整合醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)施過程[18]。Browne等學(xué)者構(gòu)建整合連續(xù)度模型評(píng)價(jià)整合衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的諸多要素[19]。除此之外，國家層級(jí)公布的評(píng)分量表如美國的質(zhì)量績(jī)效測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、英國的質(zhì)量與結(jié)果框架也被廣泛應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)療中心績(jī)效評(píng)價(jià)中[20]。

2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

新加坡公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)按照地域分為新加坡保健集團(tuán)(東部集團(tuán))和國立保健集團(tuán)(西部集團(tuán))，兩大集團(tuán)內(nèi)部之間強(qiáng)化了衛(wèi)生資源的共享、醫(yī)療技術(shù)的協(xié)作并突出“以病人為中心”的原則[21，22]，因此區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效考核主要側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)安全、運(yùn)轉(zhuǎn)效率及醫(yī)療消費(fèi)方面。英國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體分為基于社區(qū)構(gòu)建的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院診治中心、教學(xué)醫(yī)院3個(gè)層級(jí)，但由于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)存在效率低下的困境[23]，因此對(duì)于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的評(píng)價(jià)主要聚焦到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)效率方面，包括服務(wù)效果、患者滿意度、臨床差錯(cuò)、醫(yī)務(wù)人員行為等。澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)體系以網(wǎng)格化管理框架為基礎(chǔ)，將區(qū)域內(nèi)技術(shù)水平最高的公立醫(yī)院作為中心，并聯(lián)合區(qū)域內(nèi)全部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)保健中心、全科診所等，系統(tǒng)評(píng)價(jià)則使用包含效力、安全、響應(yīng)能力、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、服務(wù)可及性、效率和可持續(xù)性等6個(gè)維度的國家衛(wèi)生績(jī)效框架[24]。美國最佳醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系則是按結(jié)構(gòu)(醫(yī)院可使用的資源)—過程(醫(yī)師臨床決策的凈效應(yīng))—結(jié)果(醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際效應(yīng))三要素對(duì)區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[25]。

2.4 評(píng)價(jià)方法

國外綜合應(yīng)用多種定性和定量的方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Eyre等學(xué)者使用研究者參與法定性評(píng)估英國整合醫(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量[18]。Linna等學(xué)者對(duì)比研究橫斷面數(shù)據(jù)模型與兩種SFA模型在醫(yī)院效率評(píng)價(jià)中的適用性[26]。Huckman等學(xué)者使用HHI指數(shù)和數(shù)據(jù)包絡(luò)法測(cè)量美國醫(yī)療集團(tuán)的生產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)效率[27]。Bannick等學(xué)者在平衡病例指數(shù)與復(fù)雜程度的基礎(chǔ)上使用秩和檢驗(yàn)分析現(xiàn)役軍人醫(yī)院和退役軍人醫(yī)院的運(yùn)行效率差異[28]。Martin等學(xué)者以整合后的綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，將財(cái)務(wù)狀況、臨床治療、病人等候時(shí)間等作為研究?jī)?nèi)容，通過倍差法綜合考察醫(yī)院運(yùn)行狀況的變化情況[29]。

3 區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)的啟示

3.1 強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)的定量模型與理論基礎(chǔ)研究

目前采用的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)方法主要為德爾菲專家咨詢法、文獻(xiàn)分析法、平衡計(jì)分卡法，這些定性研究方法很大程度上依靠專家經(jīng)驗(yàn)來確定指標(biāo)權(quán)重，使得評(píng)價(jià)結(jié)果具有一定的主觀性。同時(shí)，相關(guān)理論基礎(chǔ)研究的缺乏具體表現(xiàn)在：(1)與國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展相契合的建設(shè)理念、實(shí)施框架、優(yōu)劣勢(shì)分析浮于表面，未能系統(tǒng)評(píng)價(jià)和歸納總結(jié)；(2)鮮有研究針對(duì)不同地區(qū)特點(diǎn)、不同目標(biāo)人群健康需求來評(píng)價(jià)區(qū)域醫(yī)療中心具體實(shí)施效果；(3)如何權(quán)衡區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)過程中衛(wèi)生政策決策者、衛(wèi)生服務(wù)需求者、衛(wèi)生服務(wù)提供者等利益相關(guān)者之間的關(guān)系及主體作用的理論研究較少。因此，為彌補(bǔ)理論研究領(lǐng)域不足、豐富區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)方法，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心的組建特點(diǎn)和政策執(zhí)行目標(biāo)，積極探索并創(chuàng)新使用定量評(píng)估工具與理論模型，進(jìn)而提高評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性和客觀性[30]。

3.2 構(gòu)建動(dòng)態(tài)化、系統(tǒng)化的區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

現(xiàn)行建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系多以國家政策文件、同類研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)于不同地域、不同層級(jí)的區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)缺乏系統(tǒng)全面的理論體系和科學(xué)合理的衡量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，區(qū)域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)是一個(gè)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，但目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)以靜態(tài)指標(biāo)為主，導(dǎo)致綜合評(píng)價(jià)缺乏連貫性和動(dòng)態(tài)性，不利于區(qū)域醫(yī)療中心的整體績(jī)效考核[31]。由于衛(wèi)生資源配置方式、健康狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)文化制度存在差異，生搬硬套國外區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也是不可取的。因此，國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)在理論闡明的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)方法創(chuàng)新，評(píng)價(jià)過程方面更注重動(dòng)態(tài)性和系統(tǒng)性、評(píng)價(jià)結(jié)果方面更注重精確性和客觀性、實(shí)踐應(yīng)用方面更注重指導(dǎo)性，進(jìn)而為促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展提供決策依據(jù)。

3.3 建立區(qū)域醫(yī)療中心動(dòng)態(tài)追蹤調(diào)查評(píng)價(jià)機(jī)制

目前部分地區(qū)雖然已積極開展區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)工作，但由于起步較晚的現(xiàn)實(shí)原因?qū)е玛P(guān)于區(qū)域醫(yī)療中心長(zhǎng)期實(shí)施效果評(píng)價(jià)與實(shí)證性跟蹤評(píng)價(jià)的研究很少，缺乏不同地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心實(shí)施效果的對(duì)比評(píng)價(jià)。因此，應(yīng)當(dāng)在梳理當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)主要模式的基礎(chǔ)上，積極開展區(qū)域醫(yī)療中心實(shí)施效果的長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查并建立數(shù)據(jù)分析庫，正確評(píng)價(jià)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的政策效果，總結(jié)和分析制約區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展的關(guān)鍵因素，為我國完善區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作和制定優(yōu)化政策提供借鑒。