區域醫療中心綜合評價的國內外研究進展

劉軍軍，湯真清，晏嫦君

(1.南京醫科大學鹽城臨床醫學院/鹽城市第三人民醫院，江蘇 鹽城 224000；2.上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200031；3.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心，上海 200030)

衛生健康領域目前存在的優質服務資源短缺、供給結構失衡、衛生服務可及性不足等問題導致了衛生資源供給效率低下的現象。2017年原國家衛生計生委頒布的《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》中明確指出在區域范圍內設置綜合實力強、優勢明顯的醫療中心。區域醫療中心的規劃設置對實現衛生服務均等化、保障衛生服務可及性、改善衛生服務公平性具有重要意義[1-3]。本研究通過對國內區域醫療中心綜合評價的對象、理論基礎與模型、指標、方法等進行梳理，并對國外經驗進行介紹，以期為建立更適合我國國情的區域醫療中心綜合評價體系提供借鑒。

1 國內區域醫療中心評價現狀與研究動態

1.1 評價對象

區域醫療中心是指在特定范圍內，能夠為患者提供本區域高水平的醫療衛生服務并承擔部分醫學教學、醫學科研、醫學人才培養以及區域內突發公共衛生事件的應急處置與技術指導等職責的大型綜合醫療機構。區域醫療中心的功能定位與內涵價值具體表現在以下幾個方面：(1)醫療方面強調醫療服務的領先水平，承擔疑難危重疾病的診斷治療和學科建設工作[4]。(2)教學、科研方面突出人才隊伍建設和科研創新能力培養，實現醫、教、研的深度融合。(3)預防、康復方面重點在于全生命周期提供預防保健及健康指導服務。(4)管理方面關鍵在于醫院管理理念和方法適應改革創新需要，同時積極使用數據信息平臺[5]。

1.2 評價理論基礎與模型

國內學者對于區域醫療中心綜合評價理論基礎與模型的研究較少，多從評價框架構建的角度進行探討。方鵬騫等基于國家區域醫療中心建設的指導思想并結合發展特點，從基礎資源、創新力、輻射力、發展潛力、凝聚力、醫療質量安全與綜合管理能力6個方面形成區域醫療中心評價框架[6]。趙要軍以價值管理理論為基礎，嘗試從價值導向、機制設計、服務體系、質量管控、投入產出等方面構建區域醫療中心治理效能評價體系，并認為區域醫療中心評價體系應針對不同發展階段和生命周期進行動態調整[7]。田偉等基于文獻梳理法和德爾菲法構建出包含醫療服務狀況、衛生資源配置、科研創新及學科建設、衛生費用、醫療服務輻射范圍這5個維度的區域醫療中心評價指標體系，并通過層次分析法確定各個維度的指標權重[8]。同時田偉等學者對四川省3年區域醫療中心相關指標數據進行集中化處理，使用綜合評價模型分析地區間醫療機構發展現狀與差異成因[9]。

1.3 評價內容

我國常用的區域醫療中心評價一級指標與二級指標見表1。

1.4 評價方法

梳理國內現有關于區域醫療中心評價的文獻，可將評價方法分為3類：定性評價法、定量評價法和綜合評價法，具體歸納結果見表2。

2 國外區域醫療中心評價現狀與研究動態

2.1 評價對象

英國以人口、床位、病例數為三要素統一規劃配置醫療資源并建立區域醫療中心，同時為加快醫學科研成果轉化速度，采取國際合作的模式建立學術型健康科學中心(AHSC)以增強跨機構、跨區域的合作關系[15]。梅奧診所的功能也類似于區域醫療聯盟，通過整合型醫療服務體系做到了高度區域化[16]。實踐過程中由于國家間實施方式和建設理念的不同，衍生出各種具有代表性的區域醫療中心：美國的Kaiser醫療集團、德國的RHK醫療集團、英國的Smith醫療集團等。

表1 國內區域醫療中心綜合評價常用指標初步匯總

表2 國內有關區域醫療中心綜合評價的方法

2.2 評價理論基礎與模型

國外有關醫院評價的理論基礎與模型較為豐富，多從系統性與動態性評價的角度出發，包括通用評估框架、微系統評估工具、關鍵績效指標、功能整合量表等。Reiss—Brennan等學者基于結構—過程—結果的分析框架評價了美國Kaiser醫療集團整合醫療項目的實施效果[17]。Hjelmar等學者利用資源依賴理論和組織間網絡理論重點評估了丹麥整合醫療項目的實施過程[18]。Browne等學者構建整合連續度模型評價整合衛生服務系統的諸多要素[19]。除此之外，國家層級公布的評分量表如美國的質量績效測量標準、英國的質量與結果框架也被廣泛應用到區域醫療中心績效評價中[20]。

2.3 評價內容

新加坡公立醫療衛生系統按照地域分為新加坡保健集團(東部集團)和國立保健集團(西部集團)，兩大集團內部之間強化了衛生資源的共享、醫療技術的協作并突出“以病人為中心”的原則[21，22]，因此區域醫療集團績效考核主要側重于醫療質量、服務安全、運轉效率及醫療消費方面。英國區域醫療聯合體分為基于社區構建的醫療網絡、醫院診治中心、教學醫院3個層級，但由于衛生服務系統存在效率低下的困境[23]，因此對于區域醫療聯合體的評價主要聚焦到醫療服務質量與醫療服務效率方面，包括服務效果、患者滿意度、臨床差錯、醫務人員行為等。澳大利亞衛生服務體系以網格化管理框架為基礎，將區域內技術水平最高的公立醫院作為中心，并聯合區域內全部的社區衛生服務中心、康復保健中心、全科診所等，系統評價則使用包含效力、安全、響應能力、醫療服務連續性、服務可及性、效率和可持續性等6個維度的國家衛生績效框架[24]。美國最佳醫院的評價體系則是按結構(醫院可使用的資源)—過程(醫師臨床決策的凈效應)—結果(醫療服務的實際效應)三要素對區域醫療中心進行綜合評價[25]。

2.4 評價方法

國外綜合應用多種定性和定量的方法對醫療機構進行評價。Eyre等學者使用研究者參與法定性評估英國整合醫療項目的質量[18]。Linna等學者對比研究橫斷面數據模型與兩種SFA模型在醫院效率評價中的適用性[26]。Huckman等學者使用HHI指數和數據包絡法測量美國醫療集團的生產、經濟效率[27]。Bannick等學者在平衡病例指數與復雜程度的基礎上使用秩和檢驗分析現役軍人醫院和退役軍人醫院的運行效率差異[28]。Martin等學者以整合后的綜合醫院為研究對象，將財務狀況、臨床治療、病人等候時間等作為研究內容，通過倍差法綜合考察醫院運行狀況的變化情況[29]。

3 區域醫療中心綜合評價的啟示

3.1 強化區域醫療中心評價的定量模型與理論基礎研究

目前采用的區域醫療中心綜合評價方法主要為德爾菲專家咨詢法、文獻分析法、平衡計分卡法，這些定性研究方法很大程度上依靠專家經驗來確定指標權重，使得評價結果具有一定的主觀性。同時，相關理論基礎研究的缺乏具體表現在：(1)與國內區域醫療中心發展相契合的建設理念、實施框架、優劣勢分析浮于表面，未能系統評價和歸納總結；(2)鮮有研究針對不同地區特點、不同目標人群健康需求來評價區域醫療中心具體實施效果；(3)如何權衡區域醫療中心建設過程中衛生政策決策者、衛生服務需求者、衛生服務提供者等利益相關者之間的關系及主體作用的理論研究較少。因此，為彌補理論研究領域不足、豐富區域醫療中心綜合評價方法，應根據不同地區區域醫療中心的組建特點和政策執行目標，積極探索并創新使用定量評估工具與理論模型，進而提高評估結果的穩定性和客觀性[30]。

3.2 構建動態化、系統化的區域醫療中心評價指標體系

現行建立的評價指標體系多以國家政策文件、同類研究文獻為基礎，對于不同地域、不同層級的區域醫療中心綜合評價缺乏系統全面的理論體系和科學合理的衡量標準。同時，區域醫療中心綜合評價是一個系統、動態的連續過程，但目前的評價指標以靜態指標為主，導致綜合評價缺乏連貫性和動態性，不利于區域醫療中心的整體績效考核[31]。由于衛生資源配置方式、健康狀態、經濟發展、社會文化制度存在差異，生搬硬套國外區域醫療中心評價指標體系也是不可取的。因此，國內區域醫療中心評價指標體系的構建應在理論闡明的基礎上實現評價方法創新，評價過程方面更注重動態性和系統性、評價結果方面更注重精確性和客觀性、實踐應用方面更注重指導性，進而為促進區域醫療中心發展提供決策依據。

3.3 建立區域醫療中心動態追蹤調查評價機制

目前部分地區雖然已積極開展區域醫療中心的建設工作，但由于起步較晚的現實原因導致關于區域醫療中心長期實施效果評價與實證性跟蹤評價的研究很少，缺乏不同地區區域醫療中心實施效果的對比評價。因此，應當在梳理當前區域醫療中心建設主要模式的基礎上，積極開展區域醫療中心實施效果的長期跟蹤調查并建立數據分析庫，正確評價區域醫療中心建設的政策效果，總結和分析制約區域醫療中心發展的關鍵因素，為我國完善區域醫療中心建設工作和制定優化政策提供借鑒。